整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

MILD法

脊椎手術のドレーン管理


先日施行した筋肉温存型腰椎椎弓間除圧術(MILD法)の方ですが、
手術当日の夜に体動が激しかったため、ドレーンが引き抜けてしまいました。


ドレーンの引き抜けは翌日の初回包交の際に発見したのですが、固定糸よりも体側で引き抜けていました。一応、エアタイトネスは保たれていましたが、ドレナージ効果は消失していました。


骨折や人工関節手術ではドレーンが抜けてもさほど問題にならないですが、さすがに脊椎手術でドレーンが引き抜けると術後の硬膜外血腫のリスクが高まります。


幸い、硬膜外血腫併発の徴候は無かったですが、内心ヒヤヒヤしていました。特にMILD法のような低侵襲手術では棘突起も再建するので、術後の硬膜外スペースに余裕がありません。


頚椎手術ほどではないですが、低侵襲の脊椎手術においては術後のドレーン管理が重要であることを、今更ながらに再認識しました。


再発防止策を考えたのですが、このような体動によるドレーンの引き抜けを防止するためには、固定糸を1ヵ所だけでなく2ヵ所作成する必要があると思いました。


もちろん2ヵ所の固定糸でドレーンを固定しても、激しい体動下では抜けてしまう可能性はありますが、1ヵ所だけよりは幾分ドレーン引き抜けのリスクは低下するのではないかと思います。




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腰椎の手術―ベーシックからアドバンストまで必須テクニック (OS NOW Instruction)




狭窄症ではなく硬膜外血腫でした!


今日の午前の手術は、筋肉温存型腰椎椎弓間除圧術(muscle-preserving interlaminar decompression: MILD法)でした。術前でL4/5に高度の狭窄を認めました。


この方は心臓ペースメーカーを留置しているためにMRIを施行することができず、脊髄造影およびCTを施行した結果、上記の診断となりました。


心房細動もあり、普段からイグザレルドを服用して抗凝固療法を行っています。イグザレルドはリクシアナと同じような薬効なので、術前日から服用を中止してもらいました。


いつものようにL4棘突起末梢側の1/2とL5
棘突起中枢側の1/5の掘削から開始して、5→3mmのdiamond burrを用いて椎弓の内板を中心に椎弓間を掘削していきました。


今回の症状は右下肢痛なのですが、黄色靭帯を展開したあたりから術野の異常に気付きました。黄色靭帯の右半分だけ暗青色なのです。もしや血腫か?と思いながら掘削を続けました。



P1060811




脊柱管をドーム状に掘削し終って、いよいよ黄色靭帯を落とそうとしたとき、黄色靭帯と椎弓の隙間から血腫が噴出しました。下の画像のように暗赤色の血餅の状態でした。



P1060815




暗青色に変色した黄色靭帯は肥厚して硬膜管と癒着していました。硬膜損傷を防ぐため比較的正常に近い部分から黄色靭帯の切除を進めました。


最終的には血腫や癒着を全て解除して右L5神経根の除圧を確認しました。腰椎硬膜外血腫を見たのは久しぶりですが、今回は術前MRIが無かったので予想外の展開に驚きました。


抗凝固療法中の方だったので、後から考えると腰椎硬膜外血腫も鑑別疾患のひとつです。しかし心臓ペースメーカーのためMRI施行不能だったので、実際には手術まで診断不可能でした。



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腰椎の手術―ベーシックからアドバンストまで必須テクニック (OS NOW Instruction)


2椎間連続のMILD法


今日の午前の手術は、筋肉温存型腰椎椎弓間除圧術(muscle-preserving interlaminar decompression: MILD法)でした。L4/5およびL5/S1の2椎間で高度の狭窄を認めました。


このような連続した2椎間の狭窄をきたした腰部脊柱管狭窄症の場合、これまでは手術時間短縮のために棘突起縦割式腰椎椎弓形成術
を施行してきました。


しかし、棘突起骨片がフリーになるので、腰痛や腰部筋力低下を来たす可能性があります。したがって、今回は2椎間ともMILD法を施行しました。


2椎間連続のMILD法では、間にある椎体の棘突起が非常に短くなることが問題となります。棘突起中枢側の1/5・末梢側の1/2を掘削するので、中央に小指程度の棘突起した残せないのです。


このような小さな棘突起からもしっかりと傍脊柱筋が起始するので、棘突起縦割式と比較して腰部の後方軟部組織のほとんどを温存することが可能です。


こう言ったことを念頭に置いて今日も中枢側から慎重にMILD法を施行しました。L4/5ではL5棘突起中枢側の掘削を最小限に、L5/S1ではL5棘突起末梢側の掘削を最小限にしました。


その結果、L5棘突起を綺麗に温存することができました。棘突起縦割式よりも20分程度余分に時間が掛かりますが、後方の軟部組織温存のためには仕方無いと思っています。



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腰椎の手術―ベーシックからアドバンストまで必須テクニック (OS NOW Instruction)



腰椎椎間孔部の除圧術


昨日の午前の手術は、右L5/S1椎間孔でのL5神経根症状に対する外側の椎弓切除術でした。この方は約2年前に脊柱管狭窄症に対してMILD法(筋肉温存型腰椎椎弓間除圧術: muscle-preserving interlaminar decompression)を施行しています。


術後1.5年は問題なかったのですが、数ヶ月前から右下腿後面の痛みが出現しました。L5/S1にも脊柱管狭窄をみとめますが、神経根造影をすると右S1ではなくL5神経根が原因のようです。



L5神経根造影



そこで、やむを得ず右椎弓外側の切除術を施行しました。皮切は右L4/5椎間関節直上に置きました。筋間から進入して右L4/5椎間関節を展開しました。


L5椎弓外側で横突起を確認してから、L5椎弓の外側の掘削を開始しました。前回手術の右L5椎弓上縁との位置関係を確認しながら慎重に掘削を行いました。


椎弓外側はよく出血し、また術野も深かったです。ようやく椎間孔部の除圧が完了しましたが、単椎間MILD法の倍近くの時間を要しました。やはり、椎弓外側の除圧は難しかったです。



術後



椎間孔部の除圧を目的とした椎弓外側の切除術では、脊柱管内の手術と解剖が異なるので、充分な予習が必要です。また脊柱管内からよりも外側から切除を進める方が安全でしょう。




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腰椎の手術―ベーシックからアドバンストまで必須テクニック (OS NOW Instruction)


変性の強い脊柱管狭窄症は要注意!


今日の午前の手術は、筋肉温存型腰椎椎弓間除圧術(muscle-preserving interlaminar decompression: MILD法)でした。かなり変性の強い腰部脊柱管狭窄症の方でした。


通常、棘突起から椎弓の内板までは5mmのdiamond burrを使用しますが、骨粗鬆症がベースにあったため、あっという間に内板にまで到達しました。


スパーテルを用いて黄色靭帯を椎弓から剥離しました。ここまでは問題なかったのですが、硬膜と黄色靭帯の癒着が激しく、いつものように黄色靭帯を硬膜からうまく剥がせませんでした。


かなり慎重に黄色靭帯を硬膜から剥離したのですが、癒着が高度であったため部分的に硬膜損傷を併発しました。幸い小さな穴だったので、6-0 プロレンを用いて硬膜修復を行いました。


変性が高度な腰部脊柱管狭窄症は硬膜と黄色靭帯が癒着していることがあります。黄色靭帯切除の際には、細心の注意をはらって黄色靭帯を硬膜から剥離するべきだと思いました。




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