整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

RAO

骨切り術は賞味期限切れかも・・・

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先日、寛骨臼回転骨切術(RAO)後のTHAがありました。RAOに限らず、骨切り術後のTHAは難しいです。今日は、重鎮の先生から怒られるかもしれないことを書きます。


私が教育を受けた頃は、まだ股関節外科の分野でも骨切り術が全盛期でした。九州大学の杉岡先生がご健在で、AROやRAOを股関節治療の第一選択にするべしという風潮がありました。


確かに、整形外科医としては、骨切り術の方が達成感があります。私は名古屋大学主催のRAOセミナーに参加させてもらったことがありますが、骨切り術の醍醐味を感じました。


しかし、HXLPE(ハイリークロスリンク)の登場で情勢が変化しました。人工関節の耐用性が大幅に向上したため、骨切り術でタイムセービングすることの意義が小さくなったのです。


そして、骨切り術に伴う社会的・経済的損失に耐えうる人の数が少なくなりました。社会や患者さんのニーズと、骨切り術のベネフィットが一致しなくなってきました。


むしろ、骨切り術による弊害が拡大している印象です。それは、大家と呼ばれる医師による骨切り術であっても、人工関節置換術の10年成績に劣ることが端的に示しています。


中には素晴らしい成績の骨切り症例もありますが、疼痛や関節拘縮を我慢している人も少なくありません。人工関節手術をend point とするsurvival rateは、アテにならないと思うのです。


そして、疼痛や拘縮によるADL低下に我慢できずに人工関節へのコンバートが必要になる時には、人工関節手術が難しくなります。これはHTOのような膝関節骨切り術でも同様です。


このように考えると、大関節の骨切り術は、治療手段としての賞味期限が切れつつあるのではないか? という疑念を抱くようになりました。ちょっと過激な意見かもしれません・・・




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THA: 反対側がRAO前提の方はプランニングが難しいですね

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今日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
若年者の両側臼蓋形成不全股で、右側は進行期・左側は初期股関節症でした。


まだかなりの若年で股関節の適合性もさほど悪くないため、左側は寛骨臼回転骨切術(RAO)の適応があります。しかし両股関節部痛で日常生活がかなり制限されているため、まずは荷重肢を作る目的で右THAを施行しました。


反対側はRAOの施行を前提としているので、約5-10mmの脚短縮が予想されます。したがって今回のTHAでは極力脚延長しないようにインプラントを設置しなければなりませんでした。


THAだけを考えると原臼蓋の高位にカップを設置するのが鉄則ですが、脚長を考えると悩ましいです。しかし若年者なので長期成績を考えて、やはりカップはセオリー通りに原臼蓋設置としました。


大腿骨頚部骨切りを多めに施行して可能な限り短いネックを選択するつもりでしたが、脱臼しない安定した股関節を獲得するために、術前と比べて5mm程度の脚延長となりました。


両側THAであれば完璧な術後単純X線像なのですが、反対側がRAO前提の場合にはもう少し脚延長を抑えたいところです・・・。そうは言っても脱臼すると元も子もないので、5mm程度の脚延長は仕方ないかなと思います。


蛇足ですが、若年者の臼蓋形成不全股は①出血量が多い ②若年者といえども骨質が悪い という特徴があります。したがってリーミングには注意が必要でしょう。




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