整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

THA

ハンソンピン後THAのうまい方法

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先日の 抜釘後THAのピットフォール のつづきです。
コメントでコロンブスの卵的な方法を教えていただきました。


まずは、s123 先生からのコメントです。



ハンソンピン後のTHAは通常のアプローチで大腿骨頭を脱臼させて,骨頭の 上1/3をノミやリュエル鉗子で削除するとハンソンピンの先端から容易に抜去できるので抜釘のための皮切を追加する必要はありません.もちろんハンソンピン以外のインプラントは抜釘のための追加皮切が必要です.



次にいっしー先生からのコメントです。



ハンソンピン術後で骨頭に圧壊をきたしている場合、まず、抜釘を行わずTHAのアプローチで骨頭を脱臼させた後にピンのフック周りの骨をリウエルで切除して、順行生にピンを抜去する方法もあります。THA、人工骨頭入れ替えで私はいつもこの方法でやっていました。参考までに。




う~ん、なんて頭の良いスマートな方法なのでしょう! ハンソンピンを愛用している医師には必須の知識だと思いました。


実施する機会が無いことを祈りつつも、次回からはこの方法でTHAを施行したいと思います。ご教示いただきありがとうございました!






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抜釘後THAのピットフォール

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先日、大腿骨頚部骨折後の大腿骨頭壊死症に対して、抜釘術及び 人工股関節全置換術(THA) を行いました。


大腿骨頚部骨折はGarden stage 3 だったのですが、若年者だったのでハンソンピンによる骨接合術を選択しました。


しかし、やはりGarden stage 3 だったので、Type C 2の 大腿骨頭壊死を併発して、関節面の圧壊がどんどん進行してしまいました。


歩くのも困難なほどの痛みになってきたので、やむを得ず抜釘術及び THA を行うことになりました。


私は側臥位で THA をしているのですが、まず抜釘をしようとして手が止まりました。前回手術の皮膚切開位置が、大腿骨のかなり前の方だったのです。


おそらく体位の問題だと思うのですが、前回皮膚切開を利用するとかなり抜釘に苦労することが予想されます。


ハンソンピンの骨内への刺入位置は、大転子無名結節よりやや抹消です。そこで少し考えたのですが、 大腿骨大転子部無名結節から末梢に新たな皮膚切開を加えることにしました。


ハンソンピン直上に皮膚切開を新たに加えることで、比較的容易にピンを抜釘することができました。 小切開での抜釘は難しいことが多いです。


その後は通常の THA に移行したのですが、今回新たに加えた皮膚切開を連結することで、手術自体も非常に楽に終えることができました。


術後に皮膚切開の長さを測ると13 cm でした。通常 8~9 cm 程度で手術を行っているのですが、4 cm 増えるだけで手術のしやすさが全く異なります。


今回の教訓として得たのは、小皮切で施行したハンソンピンをそのままの皮膚切開を利用して抜釘しようとすると、手術が難しくなる可能性があるということです。


その場合には躊躇せず、新しい皮膚切開を加えてTHAを施行する行うほうが、手術はスムーズに行くと思われます。従来の皮膚切開に拘泥しすぎるのは得策ではないでしょう。





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CRの下肢全長の精度は如何ほどか?

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THA術前や外傷後の脚短縮では、正確な脚長差の計測が重要です。脚長差を計測するためには単純X線像を撮影しますが、どれほどの精度なのかを調べてみました。


両下肢全長は、長尺カセッテにCR(computed radiography)を3枚挿入して撮影します。3枚のCR同士は自動で繋ぎ合わせられるため、拡大率を除けば正確な計測が可能です。


モニター上で計測する下肢長は拡大率分だけ長くなります。通常撮影では管球~カセッテ間=1m
なので、周知のように拡大率110%です。


一方、長尺カセッテでは管球~カセッテ間=2.3~2.5mなので、110%未満となります。計測値は実測にほぼ近似すると考えてよいレベルの拡大率だそうです。


フィルムで出力していた時代には、手でフィルムを貼り合わす必要があったため、脚長差の誤差が発生しましたが、モニター上で計測する場合には誤差はほぼ無いようです。


なかなか便利な世の中になったものですね。







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駄ネタ:おデブちゃんは自分?!

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先日、高度肥満の人工股関節全置換術(THA)がありました。
TKAでは多少の肥満でも手術操作そのものにはさほど影響はありません。


しかし、THAにおいては訳が違います。肥満度が上がると手術難易度は乗数的に上昇します
。肥満であることに何のメリットもありません。


変形が軽度ても皮下脂肪が極端に厚いと手術の難易度が上昇します。実際のところ、高度肥満患者さんはOA進行も早いので、インプラント設置そのものが難しいことが多いです。


手術そのものを乗り切っても、術後の呼吸管理は大変です。帰室してもなかなかSaO2が上がらないので、ヒヤヒヤしながらバイタルを監視することになりがちです。


体重が重いとインプラントの摩耗も早くなるので、再置換術発生の確率も上昇します。ああなんてこった! 良いことが何ひとつ無いじゃないですか・・・


整形外科医にとっては当たりまえのことですが、高度肥満の患者さんの手術をするたびにデブに対する愚痴(?)が湧いてきます。


そんなことを思いながら日常診療をこなしているのですが、ふと最近は自分の体重が増えてきているのに気付きました。知らぬ間に私もおデブちゃんの仲間入りしていたのです・・・






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外反股では高度過前捻に注意!

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先日、ちょっと難しい人工股関節全置換術(THA)がありました。
大腿骨頚部の過前捻症例です。


股関節の単純X線正面像で、大腿骨が高度の外反股でした。これはもしかして大腿骨近位の骨切り術を併用する必要があるのかも・・・



66 - コピー



しかし、3D-CTを施行すると、高度過前捻のために大腿骨が外反してみえたようです。計測上は、大腿骨頚部前捻角が70度でした。大腿骨頭が前方に向かっているのが分かります。




22 - コピー



ZedHipで作図すると、S-ROM-A以外では、セメントステムも含めて対応不可能でした。proximal sleeveがあらぬ方向を向いているのが分かります。


この手術は、米国出張の前日だったのでかなり緊張しました。絶対に下手は打てないからです。結果的には予定通りの手術で終わったので、安心して米国へ旅立つことができました。


現地で、たまたまご一緒だった がみたけ先生 に、
セメントステムでこのような過前捻症例に対応できるのかをお伺いしましたが、やはり難しいでしょうとの回答でした。


これほど高度の過前捻股はそれほどありませんが、術前単純X線像で外反股の場合には、頚部過前捻が存在する可能性を念頭に置いて慎重に術前計画を練る必要があると感じました。








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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




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