整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKA

TKA: 骨太患者さんには要注意!

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先日、大柄な男性の人工膝関節全置換術(TKA)がありました。「骨太」な男性は関節が固いため、手術が難しくなる印象を抱いています。


大腿骨を通常よりも4mm切り上げて脛骨を2mm切下げましたが、それでもまだタイトなためインサートの挿入が難しかったです。


ほとほと困っていると、立ち合いの方が ①脛骨コンポーネントを設置 ②インサートを挿入 ③最後に大腿骨コンポーネントを設置する 施設があることを教えてくれました。


見たことの無い手技だったので半信半疑でした。しかし、トライアルしてみると、インサートを大腿骨トライアルに先立って挿入することで何とか設置可能でした。


  1.  脛骨トライアルを設置
  2.  最薄のインサートトライアルを設置
  3.  最後に大腿骨トライアルを設置


このようなケースでは膝窩部の止血が不可能となる問題点があるものの、どうしてもタイトでインサートさえ挿入できない状況では有用な手技だと感じました。


本番でもこの順番で設置しましたが、問題なくインプランテーションできました。この手技を採用する場合には、膝窩部に念入りにオピオイドカクテルを注射しておきましょう。


それにしても「骨太」な男性患者は要注意だと思いました。初めてsubvastus approachを施行した際、最後までインプラントを設置できず、術中revisionになったことがありました。



それ以来、骨太の男性患者さんには、どうも苦手意識があります。やはり、筋肉量の少ない女性患者さんが一番ストレスが少なくて楽ですね。。。






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感染手術のわたし的なコツ

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人工関節全置換術後の感染は、主治医にとっても非常にナーバスな出来事です。一度遭遇すると、関節外科医を辞めたくなることさえあります。


そんな、患者にとっても主治医にとっても不幸な術後感染ですが、診断が確定した時点で迅速に対応することが治療の成否を分けます。


発症から1日程度しか経過していない症例では、とにかく関節内清掃を最優先にします。これぐらいの時期の患者さんの場合、うまくいけばインプラント温存も可能だからです。


このような緊急手術の場合、インプラント抜去セットを準備する余裕がないので、関節内を徹底的に掻爬洗浄することに主眼を置きます。この際、私は下記に留意して手術を施行します。


  1.  最も感染性肉芽組織の発達している部位から攻める
  2.  可能なかぎり軟部組織を温存する
  3.  電気メスは極力使用しない


①は、いわゆる「ハートランド作戦」です。敵の集中している部位を最初に叩くことで、手術のリズムに弾みを付けます。まずは最も作業効率の良い部位から片付けましょう。


②に関しては、軟部組織を丸ごと切除すると感染に対する局所組織の抵抗力を削いでしまいます。特に骨膜ごと切除すると、腐骨化する原因となるので厳に慎むべきでしょう。


③に関しては、特に発症早期の症例では感染性肉芽組織も、それほど深部にまで発達していません。私は表面の感染性肉芽組織を鋭匙で掻爬して、その後にガーゼでこすり取ります。


特にガーゼでこすり取る手法は、深部の健常な組織を傷つけることなく感染性肉芽組織のみ迅速に切除できるので有効な手法だと考えています。


指先でガーゼ越しに感染性肉芽組織をゴシゴシこすると、あっという間に広範囲の感染性肉芽組織を切除することが可能です。


電気メスを使用すると不用意に健常組織にまで切り込んでしまい、感染に対するバリヤーを破壊してしまいがちです。更に焼却痕のため、正常と感染の区別が難しくなります。


膝関節なら鋭匙+ガーゼ+洗浄を繰り返すことで、10~20分程度で関節内清掃が完了します(膝窩部を除く)。


とにかく感染の手術はストレスフルですが、嫌な手術だからこそ迅速に、そしてシステマティックに施行する技術を磨いておくべきだと思います。







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BMI>40でもTKAはまだマシ?!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。今回の症例は普通とは少し異なり、BMI>40 の患者さんでした。


BMIが40を超える症例はなかなかお目にかかる機会はありません。世界保健機関(WHO)の基準でも、日本肥満学会の基準でも、最も重症度の高い肥満のようです。


ここまでくると、肥満は疾病であるということが実感として理解できます。BMIが40を超えるということは、それほど強烈なのです。


さて、実臨床において、BMI>40がどの程度手術の難易度に影響するのか? TKAの手術終了時の感想としては、危惧していたほどのモノではなかったというのが正直なところです。


以前にも一度BMI>40の症例のTKAを経験していますが、多少やりにくいかな?と思う程度で、決定的に手術操作が難しいわけではありません。


しかし、これがTHAになると話は別です。BMI>35になってくると、大腿骨を浮上させることも一苦労となります(※)。


※ あくまで数少ない経験則です


いわんや、BMI>40の症例では、相当手術が難航することが予想されます。このように、BMI>40といっても部位や術式によって、ずいぶん難易度が変わってくるのが実情です。


やはり、いくらやり慣れた手術であってもBMI>40等の高度肥満に対峙するときには、それ相応の覚悟が必要なのではないでしょうか。特にTHAの場合には・・・







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やはり患肢マーキングは最後の砦

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先日の人工股関節全置換術(THA)で、ちょっとした失態を演じました。両変形性股関節症の患者さんなのですが、左右間違えて作図していたのです。


前日の患肢マーキングの際には、きっちり患側にマーキングしています。また、診療録の記載も間違っておらず、作図だけが左右間違いでした。


当日朝のイメージトレーニングの際にも、患側で行っていたため、どうやら作図の時だけ左右勘違いしていたようです。


私は業務効率化のために、毎週木曜日の夜にまとめて作図をするようにしています。このため、他の症例との勘違いが起こったのかもしれません。


そして最大の問題は、作図の左右間違いに気付いたのは麻酔導入後であったことです。このため、この時点では患者さんに直接確認することはできません。


しかし、前日に自ら行った患肢マーキングのおかげで、自信を持って「こちら側の手術で間違い無い」と言うことができました。


私は習慣的に、THAなら股関節を、TKAなら膝関節を軽く屈伸させながら、「痛いのはこちら側でいいですね」と患者さんに確認しています。


患者さんは「痛たた、こっちです」とおっしゃられるので、間違いようがありません。この時のマーキングの記憶が、患側間違いの防波堤になっていたようです。


手術当日のイメージトレーニングを患側で行っていたので、全く問題なく手術は終了しました。少し後味が悪いですが、リスク管理が有効であったことを確認できたと思っています。


ちなみの左右間違いに気付かず最後まで手術を施行した場合には、過去の判例で1500万円の賠償金額が命じられたことがあったそうです。こわいこわい、十分に注意しよう。。。




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ツブシが利きすぎる科もしんどい。。。

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最近、私が勤めている医療機関では、人工膝関節全置換術(TKA)の際に、ほぼ全例でKneeAlign2を使用しています。以前に、こちらで使用経験をご報告しました。


dd - コピー



KneeAlign2の骨切り精度はかなり素晴らしく、もうちょっと外反にした方が良いのでは? と思う症例であっても、術後単純X線像ではKneeAlign2に軍配が上がることがほとんどです。


そんな素晴らしいKneeAlign2ですが、なかなか細かい術中操作を覚えることができません。私のアタマが悪いことが原因なのでしょうが、トリセツもイマイチです。


未だに、ZIMMER-BIOMETの方に教えてもらいながら、泥縄式にナビゲーションの設定をしています。泥縄式でも、しっかりナビゲーションできていればOKでは?


しかし、コトはそれほど単純ではありません。ナビゲーション自体は完璧に近いのですが、デバイスの取り扱いに不慣れであると、他の微妙な手技に良くない影響を及ぼします。


ひと手間が面倒なためにはしょってしまうと、そのひと手間の手技ために骨切りの結果が少し変わってしまうことが起こりうるのです。やはり、業者さん任せはいけません。


自分だけで完璧に施行できるようになるまで、しっかり習熟する努力をするべきだと思います。しかし、整形外科医が扱うデバイスは数は膨大です。守備範囲が広すぎるのです。


例えば、毎日TKAやTHAだけをしていればよいという医師は、基幹病院のごく上澄み医師を除いて、ほとんど存在しないのが現実です。


このハンディを埋めるには、取り合えず努力して手術で使用するデバイスを完璧にマスターしていくしか方法はなさそうです。いや~、ツブシが利きすぎる科もしんどいですね。。。





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