整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKA

TKA: 脛骨近位骨片のウマイ摘出法

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。TKA で面倒なステップのひとつに脛骨近位部の骨切りがあります。


TKA では内反膝が多いので
、脛骨近位外側の処理は行わないことが多いです。このため、何となく外側軟部組織に手を加えるのはアンタッチャブルなイメージがあります。


ただでさえも内反膝においては内外バランスが内側に偏っているのに、外側軟部組織を切離すると、ますます靭帯バランスが崩れそうです。



このため外側軟部組織の切離は最小限にとどめるというのが暗黙の了解です。私も外側軟部組織の切離は最小限にするように心がけていました。


ところが先日の TKA では、脛骨近位外側の軟部組織を関節面から約10 mm ほど全周性にリリースしていました。えっ、そんなことしていいの???


少し驚いて確認すると、脛骨近位骨切りで骨から軟部組織を剥がすのだから、最初から軟部組織を剥離しておくと骨切り後の骨片摘出が容易になるという理由でした。なるほど!


その後、実際に骨切りを行うとあっさり脛骨近位骨片が摘出できました。これだけでも5分程度は手術時間を短縮できそうです。なかなかうまい方法だと思いました。






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前のめり患者さんへの迎合は危険!

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先日の外来で「左股関節が痛いから手術して欲しい!」という患者さんが初診されました。私が勤務している医療機関は、人工関節ではそこそこ名前が売れています。


このため、このような患者さんがときどき初診されるのですが、私の対応は「じゃ、手術日時を決めましょう!」ではありません。


このような患者さんと意気投合(?)して手術をしてしまうと、のちのちになってトラブルが発生することが多い印象です。


お互いの信頼関係が熟成していない段階で手術をしてしまうと、ちょっとしたトラブルが大きなトラブルに発展しがちです。


このため、焦って(がっついて)症例を掴みに行くのは自制するべきだと考えています。このような症例では、私はまず保存治療を勧めてみます。


画像所見的には「これは厳しい」という症例であっても、まずは保存治療を行うのです。数回外来で診させてもらって、同時に患者さんの人となりも見させてもらいます。


その上で、手術をしても問題なさそうな方+保存治療が奏功しない場合には、そろりと手術をお勧めするようにしています。


長らくそれなりの看板のある病院勤めをしていると、このあたりの脇が甘くなることがあります。病院の看板を自分の実力と勘違いしてしまうのです。


やはり医療の基本はお互いの信頼関係だと思います。前のめりの患者さんが受診されても、それに迎合しないことが大事かなと感じています。






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睡眠時無呼吸症候群患者さんの対応

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外来で末期の変形性膝関節症の患者さんがいます。
まだ60歳台なのですが、高度のOAなのでTKAでしか対応できなさそうです。



しかし、この方は身長165cmに対して体重90kgと高度肥満を認めます。これだけの肥満なので、睡眠時無呼吸症候群も併発しているようです。


手術を検討するにあたっての問題点は、睡眠時無呼吸症候群への対応です。通常、管理されている睡眠時無呼吸症候群ではCPAPが導入されています。


しかし、この方は診断はついているものの、CPAP未導入で何の治療も受けていないようです。つまり、未治療の睡眠時無呼吸症候群ですね。


術後に呼吸状態が悪化するリスクが高いので、未治療の睡眠時無呼吸症候群に予定手術を施行するのは避けるべきです。


今回の正解は、まずは内科で睡眠時無呼吸症候群の治療としてCPAPを導入してもうことです。周術期には「マイCPAP」持参で乗り切りましょう。


まぁ、本当はダイエットすることが、変形性膝関節症および睡眠時無呼吸症候群の治療としてベストであることは論を俟ちませんが・・・





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KneeAlign2をうまくキメるコツ ②

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。
私は、術中ナビゲーションとしてKneeAlign2を使用しています。


KneeAlign2のレジストレーションに関する気付きがあったのでご紹介します。以前、こちらKneeAlign2のレジストレーションを上手くする方法を紹介しました。


しかし、実際にはそれだけでは十分とは言えません。
KneeAlign2のレジストレーションをスムーズに行うもう一つの方法は、元の場所に足部を戻すことです。


何だ、当たり前じゃないか! と思う先生が多いと思います。 同じ場所に足部を戻すことは、
KneeAlign2のレジストレーションの常識ですね(笑)。



同じ場所に足部を戻す工夫としては下記の2つがあります。

  1.  あらかじめ、膝関節軽度屈曲位で足部が接地する場所に砂嚢を置いておく
  2.  清潔シーツの上に皮膚ペンで足部の位置をマーキングしておく



実際には、この両者を併用することで成功率が高まると思います。つまり、膝関節軽度屈曲位で足部が接地する場所に砂嚢を置いて、清潔シーツ上にマーキングしておくのです。


その場所に、レジストレーション後に素早く足部を着地させることによって、一発でKneeAlign2のレジストレーションが決まる可能性が高まります。






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衝撃! スワブスティックは未滅菌!!

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先日、手術室の看護師さんから衝撃の事実を告げられました。
なんと、ポピドンヨードのスワブスティックは未滅菌なのです!



66 - コピー



私は皮下縫合の際にドレープを剥がしてその部分だけイソジンで消毒しています。この際に経費削減のためにスワブスティックを使用していました。


しかし、その内容物は未滅菌だったのです・・・ マジですか。幸い、術後感染を併発していませんが、よかれと思って実行していたことが真逆の行為だったようです。


思わぬところにトリビアがありました。






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