整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

TKA

TKA: サイズが大きい症例は難しい?


先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。
インプラントの予定サイズは小さめでした。


私の経験では、インプラントのサイズが小さいと、展開が比較的容易であるケースが多い印象です。実際に、この日のTKAでも術野がキレイに展開できてスムーズに手術が終了しました。


逆にインプラントの予定サイズが大きいと身構えます。そして、このことはTHAにおいても同様だと思います。インプラントの予定サイズが大きいほど、手術が難しくなるイメージなのです。


しかし、よく考えてみると、インプラントが大きくなると手術が難しくなる理由は、TKAとTHAで異なるのではないかと思うようになりました。具体的には下記の理由によります。


  • TKA: 大きなインプラントは男性に多く、男性は女性に比べて軟部組織が固いため
  • THA: インプラントのサイズが大きいと、リーマーやインプラントの挿入が難しいため


大筋では、両者とも大きなインプラントは手技が難しくなると思うのですが、具体的な理由は少し異なる印象です。もちろん、極端に小さなTHAが高難度であることは、論を待ちません。






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THAと脊椎手術の主治医的気持ち


外来で術後患者さんのフォローをしていると、自分の気持ちの変化が興味深いです。どういうことかと言うと、施行した手術の種類によって身構え方が異なるのです。


分かりやすく、THA・TKA・脊椎手術(除圧術)の3つのパターンを例示してみます。まず、THAですが、こちらの術後患者さんを診察室に迎え入れる時には緊張感はほとんどありません。


何故なら、術後経過が良好で愁訴がほとんどないことが分かっているからです。もちろん、それなりに可動域制限が残存している症例も多いですが術前よりは改善することがほとんどです。


このため、患者さんの満足度が高く、必然的に主治医としても嬉しい気持ちになります。次にTKAですが、こちらは術後にも疼痛を訴える方が居るのでTHAほど気楽には迎え入れません。


おそらく、股関節と比べて膝関節はより体表面に近いため、感覚が鋭敏であることが原因ではないかと推察しています。逆に股関節の感覚は、膝関節と比べてかなりニブイのでしょう。


最後に脊椎手術ですが、こちらは診察室に迎え入れる際にかなり身構えてしまいます。何故なら症状が100%すっきりすることは、THAやTKAと比べて明らかに少ないからです。


しかも、経過の途中で症状が再燃することもあります。関節リウマチの患者さんとは少し違う感覚ですが、主治医が感じる気持ちは相通じるモノがあります。


これは、私が固定術ではなく除圧術がメインであることが原因なのかもしれません。おそらく固定術ではもう少し手術の切れ味が良いと思います。上記から次のような関係が成り立ちます。


患者さんの満足度
THA>TKA>脊椎手術

症例数の多さ
脊椎手術>TKA>THA

主治医の気楽さ
THA>TKA>脊椎手術



かなり偏見とバイアスのある意見ですね(笑)。私は股関節外科医なのですが、脊椎外科医を尊敬してしまいます。何故なら、私はそこまで精神的にタフになれないからです。


THAでは、手術をすれば結果はだいたい予測できます。しかし、脊椎手術は愁訴が残ることも多々あります。TKAは両者の間ぐらいの感覚でしょうか。


しかし、進歩のスピードや症例数の豊富さを考えると明らかに脊椎手術の勢いが一番です。メインストリームに進むか、苦労を取るかで悩むところですね。






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TKA: セメントに抗菌薬を混ぜる工夫


先日、人工膝関節全置換術(TKA)を施行しました。
手術自体は普通でしたが、今回はセメントに混入する抗菌薬でひとつの試みを行いました。


5555 - コピー



こちらの記事に対していただいたコメントを参考に事前にガス滅菌したのです。抗菌薬をセメントに混ぜるときに、私の施設では外回りの看護師さんが清潔に気をつけて開けています。


ニッパーもしくはコッヘルの先で抗菌薬バイアルの金属部分およびゴム部分を開けてます。そして、内部の抗菌薬(CEZ)はカチカチなので、清潔のコッヘルで崩してからセメントに混ぜます。


しかし、この方法では清潔度にやや難があります。私はいつも目を皿のようにして外回り看護師さんの一挙手一投足を監視しています(笑)。


それぐらい、術者にもプレッシャーのかかる嫌な場面なのですが、バイアルごとガス滅菌して術者や助手などの清潔な人が開けることで、この清潔度にやや難のある操作を回避できます。


もちろん、BIOMETのCobalt G‐HV ボーンセメントを使用すれば問題ないのですが、適応が人工関節置換術の術後感染に伴う二期的人工関節再置換術の第二段階のみです。


このため、通常の人工関節手術では使用することができません。非常に残念なことです。今回教えていただいた工夫で抗菌薬を取り扱う際の感染リスクを少しですが低減できると思います。


ガス滅菌は60度まで温度が上昇するようですが、60度程度では抗菌薬の活性は問題ないです。自己満足かもしれませんが、TKAの感染リスクを少しだけですが低くできた気がします。





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TKA: 膝蓋骨骨折を併発したら・・・


人工膝関節全置換術(TKA)は、THAと比べてピットフォールが少ないです。
しかし、膝蓋骨低位や高度外反膝などの比較的難症例ではそれなりに注意が必要です。


例えば、膝蓋骨低位症例では展開が難しく、膝蓋骨の排除に苦労することが多いです。膝蓋骨の排除で無理をすると、膝蓋腱脛骨停止部が剥がれたり膝蓋骨下極骨折を併発します。


膝蓋骨非置換のTKAであっても、膝蓋骨周囲の損傷はリカバリーが難しいです。術者は常にこれらを念頭に手術に臨むべきですが、不幸にして併発した場合どうすればよいでしょうか?


膝蓋骨下極骨折や膝蓋腱脛骨停止部剥離を併発した場合には、膝蓋腱損傷として治療を行います。成書ではAOの4.5mm皮質骨スクリューと軟鋼線を用いる方法が記載されています。


しかし、Tibial compornentが脛骨に設置されている状況では、4.5mmの皮質骨スクリューを脛骨結節に挿入することは二次性骨折を併発する危険性を伴います。


この場合、4.5mmの皮質骨スクリューの代わりに2.4mm K-wire等で代用すると良いでしょう。そして膝蓋骨置換症例では、2.4mm K-wireを膝蓋骨に刺入することさえ危険を伴います。


この場合には14Gサーフロー針などを用いて膝蓋骨周囲に1.2mm軟鋼線を誘導します。14Gサーフロー針を膝蓋骨縁ぎりぎりに刺入することで、膝蓋骨縁に軟鋼線を誘導可能となります。


膝蓋骨中枢側縁と内外側縁に沿って、14Gサーフロー針を用いて3回「コ」の字状に軟鋼線を誘導します。こうすることで、軟鋼線が膝蓋骨縁の20時~4時部分に通ります。


膝蓋骨ぎりぎりに軟鋼線を半全周性に通すことで、2.4mm K-wire無しでも十分固定性を期待できる鋼線締結法を施行することが可能となります。


このようなプチ知識を頭の片隅に置いておくだけでも、万が一の事態に遭遇したときにも冷静に対応できると思います。





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投球は7回以下100球未満で


Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
高校野球のピッチャーには「7イニング以下100球未満」を推奨 です。




高校野球では、過度な投球数や連投に次ぐ連投などが問題視されている。山形大学整形外科の宇野智洋氏らは、山形県の高校野球投手を対象に、登板時における投球数やイニング数、投球時の痛み、投球パフォーマンスなどについてアンケートを実施した結果から、1試合で8イニング以上または100球以上の投球数で投球時の痛みが強くなり、投球の困難度が高くなること、いずれも満たす場合は要注意であることを、第89回日本整形外科学会で指摘した。



100球以上かつ8回以上だと投球時痛が強くパフォーマンス悪化  


宇野氏らは、山形県の高校野球選手1,191人を対象にアンケートを実施。そのうち、投手296人の回答から1試合当たりの投球数やイニング数、投球困難度として投球時痛、スポーツや楽器などによる機能障害の程度を自己評価するDisability of the Arm, Shoulder, and Hand(DASH)を投球に即して変更したもの(以下、DASH投球)、投球パフォーマンスについて検討した。  


検討の結果、1試合当たりの平均は、投球数は75±32球、イニング数は4.7±2.3イニング、投球時痛(痛みなし0点~最悪の痛み40点)は8.1点、DASH投球(困難なし0点~最困難100点)は19点、投球パフォーマンス(最良100%~最低0%)は67%であった。  」


投球数から、100球未満(250人)と100球以上(46人)に分けて投球困難度を見ると、投球パフォーマンスには差がなかったが、投球時痛は100球以上群では平均10.1点と、100球未満群の7.7点に比べて有意に高く、DASH投球も100球以上群では25点と、100球未満群の19点に比べて有意に高かった。  


イニング数から、7イニング以下(252人)と8イニング以上(44人)で見ると、DASH投球と投球パフォーマンスは両群に差はなかったが、投球時痛は8イニング以上群では11.1点と7イニング以下群の7.5点に比べて有意に高く、肩肘の投球時痛に関しても8イニング以上群では10.8点と7イニング以下群の6.4点に比べて有意に高いことが認められた。  


さらに、「100球以上かつ8イニング以上」の群(41人)では投球時痛が11.9点と、「100球未満かつ8イニング以上」または「100球以上かつ7イニング以下」の群(65人)で7.2点、「100球未満かつ7イニング以下」の群(190人)では7.5点であったのに比べて有意に高いことが認められた。肩肘の投球時痛もそれぞれ11.6点、6.2点、6.4点と、「100球以上かつ8イニング以上」の群で有意に高いことがわかった(図)。




図. 投球数とイニング数による全身および肩肘の投球時痛







整形外科医として外来をやっているからそう思うだけかもしれませんが、とにかく中学生や高校生で肘関節や肩関節に問題を抱える選手が多過ぎる印象を受けます。


今回の提言は、
「7イニング以下100球未満」と分かりやすいので、選手だけではなく両親や監督・コーチなどの指導者に対する啓蒙フレーズとしても適切ではないかと思います。


学生スポーツの現場では、こちらで紹介したようなことがまかり通っています。また、両親の視野が狭くなっていて、子供の将来まで見通せていないケースも散見します。



「スポーツ」という言葉の持つ美しい響きに惑わされがちですが、目先の試合結果ではなく前途有望な子供たちの将来の方を重視する風潮になってほしいものです。





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オーストラリア理学療法協会のスポーツ理学療法士による実践的な教科書です。
治療的テーピングの概要を学ぶことができます。



 






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