整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

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THA: 形成不全股はマーキングしよう!

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今日の午前も人工股関節全置換術(THA)でした。
連日のTHAネタで恐縮です・・・。


この方は、幼少時にSmith-Petersen approachで前方からの股関節手術を受けていました。股関節前方の癒着が予想されたので、今回は前外側アプローチを選択しました。


単純X線像のごとく、中~高等度の臼蓋形成不全がある股関節だったので、リーミングを慎重に施行する必要がありました。CTで計測したところ、予定サイズは46>44mmでした。



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セメントレスTHAは、セメントTHAよりはカップのhigh hip centerを許容しますが、それでもバイオメカニカルな観点からは、できるだけ原臼位に近いところにカップを設置する方が望ましいです。


しかし、日本人に多い二次性股関節症では原臼位にカップを設置することは、技術的に困難なことが少なくありません。このような「絶壁」のような寛骨臼でのリーミングにはコツがあります。


リーミング部位の決定は寛骨臼上縁からの距離を一つの基準としています。船橋整形外科病院の老沼先生は、寛骨臼のカップの上縁がくる部位に電気メスで直接マーキングされていました。


例えば寛骨臼上縁から10mmがカップの端になる場合には、10mmの平ノミをメジャー代わりにして寛骨臼内に電気メスで球状にマーキングします。今日の症例では約15mmでした。


この骨表面にマーキングしたラインを上縁にしてリーミングを行うと、high hip centerになることなく、術前計画通りの高位にカップを設置することができます。



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今朝の症例では上図の矢印の位置がリーミングの上縁です。寛骨臼とカップの間には骨移植を行っています。カップ設置位置の上縁のマーキングは臼蓋形成不全股では勧めの方法です。




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                       股関節学




THA: 高度臼蓋形成不全股では寛骨臼にマーキングすると便利です

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昨日の午前は人工股関節全置換術(THA)でした。中~高等度の臼蓋形成不全がある股関節だったので、リーミングを慎重に施行する必要がありました。


セメントレスTHAは、セメントTHAよりはカップのhigh hip centerを許容しますが、それでもバイオメカニカルな観点からは、できるだけ原臼位に近いところにカップを設置する方が望ましいです。


しかし、日本人に多い二次性股関節症では完全な原臼位にカップを設置することは、技術的に困難なことが少なくありません。このような「絶壁」のような寛骨臼でのリーミングは、まさに彫刻で作品を造り出す感覚です(笑)。


冗談はさておき、リーミング部位の決定は寛骨臼上縁からの距離を一つの基準としています。船橋整形外科病院の老沼先生は、寛骨臼のカップの上縁がくる部位に電気メスで直接マーキングされていました。


例えば寛骨臼上縁から10mmがカップの端になる場合には、10mmの平ノミをメジャー代わりにして寛骨臼内に電気メスで球状にマーキングします。


骨に直接マーキングする発想を初めて拝見したときは新鮮な驚きでしたが、今では私もTHA・TKAに関わらずどんどん骨の上に電気メスや皮膚ペンでマーキングしています。


寛骨臼もカップ設置位置の上縁をマーキングすることで、それ以上中枢にリーミングしないように注意できるのでお勧めの方法です。



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                                    人工股関節全置換術



THA: 表面置換型人工股関節置換術は全置換術よりも早期再手術率が高い

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Medical Tribune Vol.46, No.4で、表面置換型人工股関節置換術は全置換術よりも早期再手術率が高い という記事がありました。

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ブリストル大学臨床科学部整形外科 Ashley W. Blom教授
Lancet (2012; 380: 1759-1766)


・ 表面置換術では、関節面が常に金属同士である
・ 骨温存可能なため、表面置換術は従来のTHAの代替療法として若年患者に施行されることが多い
・ 2003.4月~2011.9月にイングランドおよびウェールズにおいて、初回人工関節手術を受けた434560例のデータを抽出
・ そのうち31932例が表面置換術であった(7.3%)
・ 術後7年以内に再手術が行われた症例数を調査した
・ 大腿骨頭サイズが小さいほど再手術率が高い
・ 55歳の女性の場合、再手術率がTHAの5倍であった

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この研究結果を受けて、Blom教授は「表面置換術を受けた女性の再手術率は、許容できないほど高い。女性は大腿骨頭サイズが小さいことが多いため、表面置換術を施行しないことを勧める」と強調されているようです。


表面置換術は手術手技が難しいのですが、結果がここまで悪いと敢えて表面置換術を選択する理由が無くなりますね。インプラントの選択は長期成績を確認してから決定する方が、患者さんの利益になるように思います。




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THAの術後患者さんには和式トイレのみ控えてもらっています

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今日は、午前の外来後にTHAの手術説明を行いました。
いつもは自己血貯血後に休んでもらいながらお話させていただいてますが、今日は臨時手術が入ったため急遽外来後に時間を変更させてもらいました。


THAの術前説明では、脱臼肢位について説明します。昔は結構シビアな話をしていましたが、最近では唯一禁止しているのは和式トイレのみです。実際、現在の病院でTHAを200例ほど施行していますが、まだ初回手術での脱臼例はありません。


脱臼がほとんど無くなった理由としては、下記を考えています。

① 骨頭径が大きくなったこと (22.225mm ⇒ 28~32mm骨頭)
② 術前の体位設定を透視下におこなっているため、極めて正確なカップ設置が可能になった 
③ 大腿骨頚部過前捻症例(>40度)に対してはS-ROM-Aを、30~40度の症例ではkinectivなどのネックチェンジャブルタイプの機種を選択している
④ アプローチを含めた術式の向上


THAの手術説明では「和式トイレだけ控えてください」と説明するだけなので、こちらも気楽です。





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                                    人工股関節全置換術



THA: ダブルフロアの骨棘切除でスムーズにリーミングできます

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昨日の午前は人工股関節全置換術(THA)でした。
特に変わったことも無い方で、手術も問題なく終了しています。


術前CTを計測することで、寛骨臼のどのくらいの深さまでリーミングするかは術前に決定します。実際の手術では計測した深さまでリーミングするのですが、その際の指標がダブルフロア底および内板からの距離です。


特にダブルフロアは、リーミング開始時点では底までどの程度の距離があるのか把握できないことが多いです。以前は掘削しているとダブルフロアが出現するので、そこから3mm丸ノミを用いて内板までの距離を計測していました。


しかし、最近ではリーミング前にあらかじめ骨ノミでダブルフロア部の骨棘を切除してダブルフロア底まで展開しています。リーミング前からダブルフロア底までの距離がはっきり分かるので躊躇なくリーミングできるのです。


少しの手間で安全かつ正確にリーミングできるようになるので、良い工夫かなと思っています。


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