整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

Tha

THA: 術前の健側下肢のポジショニング

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今日の午前は人工股関節全置換術(THA)でした。
当院では前方アプローチ(DAA)ではないので、
前外側(AL)、後外側(PL)アプローチとも側臥位で施行します。


hip positionerで骨盤を固定していますが、今までは健側の股関節をやや屈曲位にして抑制帯を掛けていました。しかしこの肢位では大腿骨側の操作に際に、手術側の股関節を内転すると、健側の膝に当たってしまい十分に大腿骨を浮上できません。


これを回避するために健側の股関節を屈曲・伸展0度近くにして固定すると、健側の膝に邪魔されずに手術側の股関節が十分内転できるため大腿骨が簡単に浮上することに気付きました。本当に些細なことですが、これだけでかなり大腿骨側の操作が容易になります。


もちろん、THAだけではなく人工骨頭挿入術でも同様の効果を見込めます。もし、あまり健側下肢のポジショニングにこだわっていなかったのなら、一度試してみてもいいかもしれません。

進行期変形性股関節症に対するTHA

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今日の午前は人工股関節全置換術(THA)でした。
進行期から末期に入った程度のOAだったので、単純X線像的には問題無さそうな症例でした。


しかし、変形が少ない症例では意外と苦戦することがあります。今日の方は骨質が良好だったので寛骨臼が固かったです。ワンサイズアンダーまでリーミングしてからカップのインプランテーションを行いましたが、良好な初期固定を得ることができませんでした。


仕方なく、同サイズまでリーミングしてカップのインプランテーションを行いました。このあたりは特発性大腿骨頭壊死症(ION)の方と同じような感覚です。術後の単純X線像でもION症例と同様に、寛骨臼荷重部外側とカップの間に少しだけ間隙がありました。


このように正常に近い形態の寛骨臼では、変形性股関節症といえどもIONの方と同様に、寛骨臼の中枢側を少し多めにリーミングするべきだなと思いました。





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                                    人工股関節全置換術



急速破壊型股関節症に対するTHA  その2

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急速破壊型股関節症に対するTHA  その1 のつづきです


これ以上奥にはリーミングできず、予定より2mmオーバーまでサイズアップしました。ほとんど海綿骨が無い状態だったので予定通りトライタニウムを選択してインパクションしましたが、カップが十分に固定できませんでした!


この手のカップで初期固定を得られなかったのは初めてです・・・。後から考えると、もうワンサイズ大きくしてもよかったのかもしれませんが、前壁が膜状なのでリーミングやカップインパクションの段階で前壁骨折を併発するリスクが高くなります。


結局、もう一度軽くリーミングしてからインパクションして、3本のスクリューで固定しました。経験則から、カップ本体の固定性が不良の際でも、スクリューが3本ともしっかり効けば翌日からの全荷重歩行に耐えられると思います。


このようなカップ固定性が不良の場合の注意点として、スクリューを刺入するとカップの外方傾斜角が若干大きくなる傾向があります。あまりに大きくなってしまう場合にはカップの再設置を躊躇してはいけません。


結構、経験を積んでいるつもりですが、いまだに冷やっとする場面が時々あります。手術ってやっぱりコワいですね・・・。


急速破壊型股関節症に対するTHA  その1

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今日の午前は、人工股関節全置換術(THA)でした。急速破壊型股関節症(RDC)の方で、術前CTから寛骨臼側の骨質が不良であることが予想できました。


RDCでは骨破壊が高度なことが多く、本日の方も前壁がペラペラの薄い膜にようになっていました。内板までの距離も短いため前後壁で十分にカップを被覆できません。かなり思案した結果、後壁に合わせてリーミングを行い、前壁はほとんど無いものと考えてトライタニウム(Tritanium)でお茶を濁すという術前計画を立案しました。


ちなみにトライタニウムとはストライカー社製のカップで、高い摩擦係数と多孔率によって固定性が高いことがウリのカップです。ジンマー社も、トラベキュラーメタル(trabecular metal)という同様のカップを販売しています。
両者を比較した記事があるので参考にしてください。


さて術中所見ですが、予想に違わずひどい状態でした。寛骨臼内は易出血性の滑膜に覆われており、寛骨臼は最初から内板が半分以上露出していました。リーミングすること約5秒で、ほぼ海綿骨が無くなってしまいました・・・。合計でも最終サイズまでのリーミング時間は10秒程度しかありませんでした。


RDCや関節リウマチ等の寛骨臼の骨質が不良の症例では、間違っても最初から全力でリーミングしてはいけません。ファーストコンタクトの段階では、だいたい50%程度の力でリーミングして様子をみることを強くお勧めします。


急速破壊型股関節症に対するTHA  その2 につづく


狭窄性屈筋腱鞘炎(ばね指)に対する経皮的腱鞘切開術

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今日の午前は、外来でした。
2ヶ月前発症の環指狭窄性屈筋腱鞘炎(ばね指)の方が初診で来ました。


普段ならまず腱鞘内注射で様子をみるところですが、かなりきついスナッピングだったので経皮的腱鞘切開術を施行しました。腱鞘炎による痛みが主訴の方には腱鞘内注射が有効ですが、スナッピング(引っかかり)が主訴の場合にはあまり効果が無いと思っています。


経皮的腱鞘切開術をマスターすると結構重宝します。腱鞘切開術をわざわざ手術室で施行していると、手術申し込みや指示出し等で時間を取られますが、診察室で手軽にできるので時間の節約になります。


コツおよび方法は、下記の如くです。
① 母指ばね指には手を出さない(直視下で従来通りに行う)
② 慣れないうちは素手(指先をイソジン消毒)で行う。グローブ越しでは指先の感覚が鈍ります。
② 18G針を皮下に刺入して、プローベで探る感覚で腱鞘表面に針先を進める 
③ 抵抗感のある組織(=腱鞘表面)に針先が到達した時点で、長軸方向に針先で表層からすこしずつ切離します。
④ 通常、1回では切離できないので4-5回往復することが多いです。
⑤ 切離の際に、耳で聞こえるほどの”ジャリジャリ”した切離音が聞こえます。


ピットフォールは、下記のごとくです。
① 術後にスナッピングは解除されても、”シャリシャリ感”が残存することがある 
② あくまで手術なので、当日の窓口支払いが高額になることを患者さんに説明しておく 
③ 間違っても、指神経や屈筋腱を切離しないでください!


初めての方は、先輩医師の手技を見て予習しておくべきでしょう。尚、応用編として変形性股関節症に対するTHA術後に内転拘縮が解除されない場合(=麻酔下でも外転10度程度以下)、経皮的に内転筋切離術を施行できるようになります。





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