整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

VTE

術中マッサージでVTEが激減

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
術中・直後の下肢運動+マッサージでTHA後のVTEが激減 です。




実地臨床における深刻な課題となっている人工股関節置換術(THA)後の静脈血栓塞栓症(VTE)の発生予防に,手術中・直後の徒手的下腿マッサージと足関節他動運動の実践が著明な効果を示す成績が報告された。


済生会横浜市東部病院運動器センター整形外科副部長の船山敦氏が,第40回日本外科系連合学会学術集会で明らかにしたもので,同施設ではこの手法の導入により,THA後VTEを1.0%未満に減少させることに成功している。


同施設ではVTE予防対策として,2006年までの179例(前期群)については術後の弾性ストッキングと間欠的空気圧迫法(IPC)を使用し,2007〜10年の506例(中期群)では術中から患肢に弾性包帯着用,健側にはIPCとしたことで,VTE陽性率は前期の36.9%から中期には15.6%へと半減を実現した。  


手技の改善による手術時間の短縮(前期平均140分→中期平均104分)の他,弾性ストッキングやIPCによる手術管理が血流うっ滞や血管内皮損傷を防ぎ,成績向上に寄与したと考えられた。  


2011年に新たなVTE予防対策を導入した。手術中に30分間隔で50回,手術直後には「6秒施行/4秒休息」を5セットの徒手的下腿マッサージ(intermittent calf massage;ICaM法)と足関節他動運動(intermittent passive ankle motion;IPAM法)を行う方法だという。  


その結果,ICaM法・IPAM法導入から2014年8月までの307例(後期群)のVTE陽性率は0.98%(3例)と,前・中期の成績に比べて劇的な改善が認められた。


手術中・直後の下腿マッサージや足関節他動運動を行うことで,
① 術中の静脈血流量が増え
② うっ滞を減らし血管内皮損傷を防ぎ
③ 下腿静脈・ヒラメ筋内静脈の血栓形成を抑制する

と考えられるとした。


船山氏は「非常に簡便で,しかも医療費がかからない方法でありながら,VTE陽性率は激減できた。ぜひ他施設でも施行してほしい」と会場の外科医に実践を勧めた。






手術中に30分間隔で50回、手術直後には「6秒施行/4秒休息」を5セットの徒手的下腿マッサージと足関節他動運動を行うという簡便な方法でVTEの併発率を低減したという報告です。


本当にこんな簡単な方法で、VTEの併発率をほぼゼロにすることができるのか? と疑念をいだきそうな報告です。


しかし、福岡整形外科病院の王寺先生が、VTEはTKAの術後24時間以内に併発すると報告されていることから考えると、術中~術直後がVTE併発の最も危険な時間帯だと考えられます。


このため、私は船山先生の報告は非常に価値があり、この方法は予防効果が高いと期待しています。今週もTHAがあるので早速実践したいと思います。目指せ!VTE併発”ゼロ”ですね。



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肺血栓塞栓症 ⇒ 大腿骨頚部骨折 というパターンもあります

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昨日、大腿骨頚部骨折の方が搬入されました。いつものごとく、当日手術を目指して術前検査を施行したところ肺機能が異常に悪かったのです。ルームエアでの動脈血ガス分析は、PaO2 37mmHg、PaCO2 43mmHg、pH 7.5とやや呼吸性アルカローシスでした。


また、心エコーでは肺高血圧を疑う所見(肺動脈弁および三尖弁での逆流血圧の異常高値)を認めました。総合的に判断して肺血栓塞栓症(PTE)を併発していると判断しました。


2日前から呼吸苦と胸痛が出現し、1日前に転倒して大腿骨頚部骨折を受傷したとのことです。PTEを発症してしんどくなったために転倒して、大腿骨頚部骨折を受傷されたようです。
肺炎を発症してしんどいから転倒して、大腿骨近位部骨折を受傷することは多いですが、今回はPTEが原因となったようです。


さすがに麻酔をかけると生命の危険性が高まるので、手術は延期して内科入院でPTEの治療を施行していただくことになりました。





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急性期DVTには下大静脈フィルター(VCF)によるVTE予防が有用

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Medical Tribune Vol.45, No.50で、深部静脈血栓症(DVT)および肺血栓塞栓症(pulmonary thromboembolism: VTE) に関する記事がありました。

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急性期DVTには下大静脈フィルター(VCF)によるVTE予防が有用
第53回 日本脈管学会


福島県立医大心臓血管外科の若松大樹先生の発表です。


・ DVTの積極的治療はカテーテル中心だが、EBMが不十分との指摘がある

・ 今回、DVTへのカテーテル血栓溶解療法(CDT)や下大静脈フィルター(VCF)の成績を検討した

・ CDT 36例と全身性血栓溶解 72例の比較では、血栓縮小率が良好だったのはCDT群で75%、全身性血栓溶解群が25%と、有意にCDT群の成績が良好であった

・ VCFは永久留置型を72例、一時留置型を40例に用いた

・ 一時型の挿入期間は5.0±4.7日(4~12日)で、血栓捕捉率は13%だった

・ VCF群のVTE非再発率は一時型100%、永久型95%だった

・ ガイドラインでは、一時型の適応を数週間で急性VTEが予防できればよいとしているが、福島県立医大では1~2週間の範囲で考えている

・ VCFはVTE予防に効果的で、特に急性期DVTでは一時型が有効だった

・ CDTの適応はより限定されてきている

・ 急性期DVTの侵襲的な治療時にはVCFによるVTE予防が不可欠

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DVTやVTEは整形外科医にとっても、非常に関心の高い領域です。ただ、整形外科医がカテーテルを挿入して治療するわけではないので、いまひとつ具体的に治療法をイメージできていませんでした。


近位型DVTは頻度的に少ないため下大静脈フィルター(VCF)に至る症例はあまり多くないですが、急性期の近位型DVTでは一時型下大静脈フィルターが推奨されているようです。


※ 私の運営している
ホームページでVTEについてまとめています。

静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その6

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静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その5 のつづきです。


最後に治療方針のアルゴリズムを下記に貼っておきます。
臨床の場では、整形外科医の出る幕は無さそうですが、流れだけでも理解しておく必要があります。


PTE治療アルゴリズム


           肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン
2009年改訂版)

静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その5

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静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その4 のつづきです。



肺血栓塞栓症の可能性が高い場合は直接診断を確定できる造影CT、肺動脈造影、肺シンチグラフィを施行することが勧められます。



PTEの診断手順
        肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン2009年改訂版)


血液生化学検査

特異的な所見はありません。

 

胸部X線像

7割に心拡大や右肺動脈下行枝の拡張が見られます。

また、1/3には肺野の透過性亢進が認められます。

 

心電図

VTEに特異的な心電図所見は存在しません。

 

動脈血ガス分析

低酸素血症・低二酸化炭素血症・呼吸性アルカローシスが特徴的所見です。

 

肺シンチグラフィ(換気,血流)

換気シンチグラフィで異常所見がない部位に、血流シンチグラフィで楔形の欠損像を示します。
 


静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE) その6 につづく






日本整形外科学会静脈血栓塞栓症予防ガイドライン






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