整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

XLIF

どちらを選ぶ? 新規性と長期成績

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先日の骨切り術は賞味期限切れかも・・・で大きな反響がありました。学会で声を上げることは憚れる内容ですが、同じように感じている先生が居て安心しました。


私は、これと似たような趣旨のことを常に考えています。それは「新規性のある治療か、長期成績の出ている治療のどちらを優先するのか」という命題です。


医療の世界は日進月歩です。このため、世界中で医療技術のイノベーションが、毎年のように生み出されています。学会で注目される華々しい新規性のある治療法は垂涎の的です。


特に脊椎外科の領域で、多くのイノベーションが出現しています。しかし、これらのイノベーションが本当に素晴らしい治療法であるか否かは、10年以上経過してみなければ分かりません。


例えば、XLIFやOLIFのように多椎間固定して、脊椎アライメントを修正するような治療法は、数十年スパンでみて、本当に患者さんに資するのか?


20~30年先の医師が「何故あの時代の医師は、多椎間固定をしまくったのだろう?」と思わない保証は無いと思うのです。


既に結果が出ているイノベーションの失敗例として、股関節外科の分野ではメタル・オン・メタル人工股関節置換術(Metal-on-Metal THA, MoM THA)が挙げられます。


MoM THAは、金属摩耗粉が原因で局所的に組織毒性を有することが知られており、偽腫瘍や組織壊死などをきたすARMD(adverse reaction to metal debris)が報告されています。


MoM THAが脚光を浴びていた時は、私も使用したいと思いましたが、長期成績の出ている治療ではないという理由で使用しなかったことを覚えています。


医療に関して、私は非常に保守的なのです。もちろん、このような姿勢は諸刃の剣です。全員が私のようにイノベーションに消極的なら、医学の発展は望めないからです。


私のように、長期成績が出ている治療法だけを選択する姿勢は、ある意味卑怯なのかもしれません。それはいいとこ取りだからです。このあたりの匙加減は難しいですね・・・




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脊椎外科の必須分野

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私は関節外科医なので、脊椎外科には疎いです。
日進月歩で進化するホットな領域なので、付いて行くことさえ難しいです。


特に場末病院勤務では、自分の専門分野以外の領域の最新知見を得ることは一苦労です。しかし、整形外科専門医を名乗る以上は、表面的な知識だけでも知っておく必要があります。


現時点で、整形外科専門医である以上、脊椎外科領域において誰もが表面的には知っておく術式や内固定材料として、私の独断と偏見では下記が挙げられると思います。
 


  1.  頚椎前方除圧固定術
  2.  頚椎椎弓形成術
  3.  PLIF
  4.  TLIF
  5.  XLIF
  6.  OLIF
  7.  X-core
  8.  BKP 
  9.  腰椎後方固定術
  10.  腰椎後方除圧術


私自身は①②⑨⑩しか経験が無いため、③~⑧は完全にアウェーの分野です。特に、内固定材系は、実物さえ見たことがありません。


素人でも理解できるような、分かりやすい教科書や参考サイトがないかなと思っていたら、とぜんな脊椎外科医のブログ という脊椎外科に特化したサイトを教えてもらいました!


初めてこのブログを見たときは、非常に視認性の良いまとまったサイトだと感じました。まじめにコツコツと脊椎外科に関する有用な知見を分かりやすく発信されています。


こういうレベルの高いサイトが増えてきていることは非常に喜ばしいことです。脊椎外科に限らず、各分野のスペシャリストによる素晴らしいサイトがどんどん増えればよいですね。





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XLIF普及がTHAに与える影響

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先日、脊椎外科医とHip-spine syndromeについて意見を交わす機会がありました。
Hip-spine syndromeは、10年ほど前にかなり話題になりました。


最近は下火になっている印象ですが、高齢者のTHAの手術計画を行う上で、無視することのできない概念です。昔は脊椎アライメントに合わせて股関節の治療を計画するという流れでした。


しかし、XLIFなどの脊椎アライメントを劇的に改善することのできる治療手段の登場で、Hip-spine syndromeにおける股関節外科医側からの治療アプローチも修正を迫られています。


著明な腰椎後弯変形症例であっても、L4/5, L5/S1を中心に固定することで腰椎後弯変形を矯正することも可能です。「C」字状に腰椎後弯変形を矯正するのです。


このため、Hip-spine syndromeでは腰椎後弯変形を治療してから股関節の治療を行うという選択肢が可能となりました。


現時点ではXLIFを駆使して腰椎後弯変形の治療を施行できる施設は限られています。しかし、XLIFがスタンダードな治療となると、脊椎→股関節という流れが定着するかもしれません。


こうなると、股関節サイドからみると、治療は非常に楽になります。なぜなら人工関節設置の際に、骨盤後傾の調整を考える必要性がなくなるからです。


個人的には多椎間固定の弊害が心配になりますが、世の中の流れがXLIFに傾くようであれば、それに合わせて股関節サイドでの治療方針も変更していく必要があるかもしれないですね。





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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




同種骨移植は使えるのか?

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院内に同種骨があると何かと便利だろうなと漠然と思ったことはないでしょうか?
今日は、実際に同種骨があると便利なのかという視点で検討してみました。


まず、骨移植術が必要な場面は限られています。THAやTKAのような関節外科ではさほど需要はありません。ほとんどのケースは、自家骨のみで対応できてしまいます。


そして、外傷で骨欠損のある症例では、人工骨で対応可能なことが多いです。少量の骨欠損では、同種骨にコスト面での優位性はありません。


何よりも同種骨は使用するときに大きな制約があります。それは術前に同種骨移植の同意書を取得しておく必要性があることです。


このため、術中に突発的に骨移植をする必要性が発生しても、同意書が無い限り原則的には同種骨で対応することは困難です。このため、同種骨があっても「お守り」にはならないのです。



では、どのような場面で同種骨に優位性が発生するのかというと、現時点では圧倒的に脊椎外科の固定術です。現在のようにXLIF全盛の状況では同種骨の需要が高まります。


同種骨移植は、大量の移植骨が必要な場面でその真価が発揮されます。そして、現状では多椎間の脊椎固定術が該当します。とにかく大量の骨が欲しい(笑)。


人工関節センターと脊椎センターを併設している施設では、人工関節センターで採取した同種骨を脊椎センターが定期的に使用するという一連の流れができています。


もちろん、関節外科においてもIBGのように大量の移植骨が必要な場面はあります。しかし、人工関節センターといえども、毎週のようにシビアな再置換術症例が続くことは珍しいです。


以上を総括すると、同種骨がさほど普及しない理由を何となく理解できました。同種骨は良い治療手段だと思いますが、現時点では使用するのにハードルが少し高いようです。




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初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


    




XLIFやOLIFを知ってますか?

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先週末に講演会に出席してきたこと は昨日お話しましたが、もうひとりの演者も私の友人でした。彼とは大学1回生から偶然にも同じ下宿(共同電話+隔日しか入れない共同風呂)でした。


彼の専門は脊椎外科で、おそらく大学同級生の中では最も臨床能力が高いと思います。今回は最近の脊椎外科のトピックスについて講演しました。


脊椎外科の世界は、すごい勢いで進歩しています。人工関節外科もそこそこ進歩していますが、脊椎外科が進歩するスピードと比べるとウサギとカメのような違いがあります。


話の中でXLIF(eXtreme Lateral Interbody Fusion)とOLIF(Oblique Lateral Interbody Fusion )が出てきました。脊椎外科の世界ではホットな話題で、彼は既に10例ほど経験しているそうです。


XLIFやOLIFは、側腹部から後腹膜腔経由で椎体に到達する椎体間固定術です。後方からアプローチする従来からのTLIF・PLIFと比べて低侵襲で革命的な手術です。


彼は講演の中で、椎体にさえ到達すれば後はサルでもできる手術だと言っていましたが、もちろん椎体に安全に到達することは難しいです。


アプローチの関係で、XLIFは陰部大腿神経損傷(6ヶ月程度で軽快)および股関節屈曲筋力の低下(2週間程度で軽快)を、OLIFでは尿管損傷を併発する可能性があります。


しかしこのような術後合併症併発の危険性を考慮しても、従来法と比較して圧倒的に低侵襲な脊椎固定術なので、今後はグローバルスタンダートになる可能性を秘めています。


彼のアグレッシブに臨床をこなしている姿は関心するばかりですが、その持てる極めて高度な技術や病院の売り上げへの貢献度合に比べて年収が低いことを懇親会の場で嘆いていました。


客観的に彼の技量と売り上げ(年間5~6億円!)を正当に評価すれば、年収3000万円ぐらいでも不思議ではありません。しかし実際の年収は正当に評価されているとは言い難いようです。


酔いも手伝い少しだけ年俸交渉や資産形成の話をしました。高度な臨床能力を持つ勤務医こそ、医療以外のことにも目を向けて実戦的な資産形成法を習得してもらいたいものです。



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