整形外科医のブログ

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関節リウマチのT2T治療の意義

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関節リウマチのT2T (Treat to Target) 治療の意義についてまとめます。
SDAI, CDAI,DAS28などの指標や、ACR/EULAR 寛解基準を基準にして、明確な数値目標を設定して、それに到達するまで評価と治療内容の見直しを繰り返すことを明記した点が非常に斬新です。


T2T治療は関節リウマチにかぎらず高血圧症や糖尿病でも導入されている概念ですが、明確な数値目標を設定して、それに到達するまで評価と治療内容の見直しを繰り返すことで、治療成績を上げています。


ただし、SDAI, CDAI,DAS28などの指標やACR/EULAR 寛解基準は、全ての症例で関節リウマチの活動性や機能障害の程度を正確に評価しているとは言い難いのでは?と思います。
指標を妄信するのではなく、目の前の患者さんの状態を見て、関節の腫れを触って感じるのが一番大事なんでしょうね。

腎機能障害例での消炎鎮痛剤(NSAIDs)の選択について

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THA予定の患者さんで腎機能障害をきたしている方が何名かいます。
推算糸球体濾過量(eGFR)が、25-35mL/min/1.73㎡程度でした。
慢性腎臓病(CKD)の病気分類ではstage 4の”高度低下”となるようです。


http://www.kyowa-kirin.co.jp/ckd/check/check.html


術後抗生剤の用量調整は行いますが、NSAIDsを投与するべきか悩みます。
術後に鎮痛剤無しはかなりかわいそうですし、ストレス性消化管潰瘍併発の危険性もあります。
DVT対策で抗凝固療法を行う(eGFR>30mL/min./1.73㎡の方のみ)ので、持続硬膜外チューブ留置も気持ち悪いです。


そこで、少しでも腎臓の負担が少ないNSAIDsはどれかを調べてみました。
ロキソニン  → 肝代謝、腎排泄
セレコックス → 肝代謝、肝排泄
ハイペン   → 肝代謝、肝排泄


添付文章上は、セレコックスもしくはハイペンが、まだましなようです。
ハイペンは腎機能障害例でも通常量での投与可と記載があったので、今回はハイペンにしようと思います。


2012.5.29 追記

腎臓内科医さまに、NSAIDs間の腎機能障害に差は無いとのご指摘をいただきました。
これを受けてNSAIDsの使用は止めて、アセトアミノフェンでの対応にしようと思います。
御教示いただき、誠にありがとうございました。





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書評: 骨・軟部腫瘍および骨系統・代謝性疾患 (整形外科専門医になるための診療スタンダード 4)

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今日は書評です。


整形外科領域において、腫瘍はマイナーですか重要な分野です。
特に悪性腫瘍は患者数が少なく、基幹病院以外ではめったに遭遇することはありません。
しかし見逃すと重大な結果をまねいてしまうため、常に頭の片隅においておく必要があります。


一般の整形外科医師は、系統的に骨・軟部腫瘍を学ぶことは少ないと思います。
したがって、平易でかつ分かりやすく記載された辞書的な書籍が有用です。
”骨・軟部腫瘍および骨系統・代謝性疾患”は、そんな一般整形外科医師のニーズにぴったりの書籍です。


                                                 
骨・軟部腫瘍および骨系統・代謝性疾患 (整形外科専門医になるための診療スタンダード 4)


概論が最初の30ページ程度なので、これはあらかじめ通読するとよいでしょう。
各論は原発性骨腫瘍、腫瘍類似疾患、転移性骨腫瘍、軟部腫瘍、骨系統疾患、代謝性骨疾患の6章に分かれています。各章とも疾患ごとに、豊富な写真でわかりやすく解説されています。


全体的にガイドラインに準拠してわかりやすくコンパクトにまとまった良書といえます。
注意点は、特に軟部腫瘍において良性・悪性が同じセクションで記載されていることです。
良性・悪性軟部腫瘍を分けた書籍に慣れた方は少し戸惑うかもしれません。


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