今日の午前は人工膝関節全置換術（TKA）でした。
大腿骨内顆骨壊死から高度OAに至った方で、膝関節の屈曲拘縮がありました。
本日の機種はStrykerのTriathlonでした。StrykerのTKAのデバイスは、他社と比べて使用し易い印象です。機種自体に優位性を感じませんが、デバイスはユーザーフレンドリーだと思います。
さて、拘縮が高度な膝関節は手術し辛いですが、ひとつひとつの展開を積み重ねると比較的問題無く手術を終えることができます。例えば、fat padは温存するに越したことは無いですが、半分ぐらい切除してもさほど問題ないと思います。
この処置で膝関節外側の視野が開けます。また、FTAが高度であっても外側の剥離を全く施行しないと展開が厳しくなるので、raspatoriumで少しだけ（5～10mm程度）剥離すると外側の展開が比較的容易になります。
蛇足ですが大腿骨で髄内ガイドを使用する際には、大腿骨のエントリーポイントの軟骨を電気メスで焼却して穴を開けるとIMドリルの刺入位置がずれなくて良いと思います。
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昨日の午後は上腕骨近位端骨折（Neer group 3）に対する骨折観血的手術でした。
髄内釘（Smith & Nephew： Trigen）を使用しました。
上腕骨近位端骨折では、腱板に牽引されて上腕骨頭が回転転位することが多いと思います。このような症例に対して髄内釘を挿入する場合には、エントリーポイントが問題となります。
転位を十分に整復できていない状態で髄内釘を挿入すると、かなり大結節に近い部位がエントリーポイントになるためmalalignmentや固定不足になりがちです。これを回避するためには、腱板に牽引されて回転転位した上腕骨頭を整復する必要があります。
私は2.4 kwireを上腕骨頭の前外側と後外側から骨軸にほぼ平行にそれぞれ1本ずつ刺入して、これを梃子にして（末梢側に2.4 kwireを回転する）整復しています。助手に2本の2.4 kwireで整復位を保持してもらいながら、至適位置（大結節よりも少し内側）からガイドワイヤーを刺入するのです。
エントリーポイントの位置は、上腕骨近位端骨折の髄内釘手術でも重要な要素なので注意が必要だと思います。
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春先から夏にかけては、新人さんが入職する時期です。つまり、整形外科を志す専攻医と仕事をする機会が多くなる季節なのです。彼らには外傷患者さんの身体所見の取り方を、いつも下記のように説明しています。
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外傷の患者さんを診察するにあたっては、骨折の有無を診断することは非常に重要です。単純X線像で確定診断をつけるケースが多いと思いますが、身体所見も大いに参考になります。
身体所見において、骨折と関節捻挫・靱帯損傷との最も大きな違いは叩打痛の有無だと思います。もちろん損傷した関節部分を叩打すると関節捻挫・靱帯損傷でも痛みを訴えますが、関節周囲の骨を叩打してもそれほど痛みを訴えないことが多いです。
また、軸圧痛があれば骨折している可能性が高くなるので重要な所見だと思います。大腿骨頚部骨折に関しては軸圧痛に加えて股関節の他動時痛も重要な所見となります。
慣れてくると身体所見だけでも、８０％以上は骨折の有無を判断できるようになる印象です。迅速かつミス無く外来業務をこなすためには身体所見を適切にとって、治療方針を考えながら検査依頼するのが望ましいと思います。
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