整形外科医のブログ

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変形性股関節症に併発した大腿骨頚部骨折に対するTHA

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昨日の午後の手術は人工股関節全置換術(THA)でした。
変形性股関節症に大腿骨頚部骨折を併発した症例です。


変形性股関節症(OA)に大腿骨頚部骨折を併発する症例はめったに見かけません。
OAのために頚部周囲の骨質が硬いことが理由で骨折しにくいのでは?と考えています。


変形性股関節症に大腿骨頚部骨折を併発した症例のTHAはほとんど経験ありませんでしたが、
今回気付いた点を列記します。


・ 通常のOAと異なり関節の拘縮が高度でした(受傷後12日)。
   関節内の軟部組織が炎症のために肥厚して拘縮しているような印象です。
・ 高齢の方だったことも関係あると思いますが、寛骨臼の骨質が悪くて、
   表面の硬化した軟骨下骨を抜けると、数秒リーミングしただけで内板まで到達しました。
・ 拘縮してタイトなので関節の緊張はそれなりにあるのですが、伸張性に乏しいため、
  少しリリースすると途端に易脱臼性が出現します。ストライクゾーンが非常に狭い印象です。
・ 上記のような理由で、ジンマー(ZIMMER)のキネクティブ(kinectiv)のような、
   ネックチェンジャブルタイプのステムの方がより安全だと思いました。


THAに関しては大腿骨頚部骨折よりもOAの方が簡単だと思います。
幸い、あまり経験することは無いような気がしますが・・・。


蛇足ですが、変形性股関節症に大腿骨転子部骨折を併発した場合は、骨接合術を第一選択とするべきだと思います。転子部が粉砕していると、ステムの設置が極めて困難だからです。

関節リウマチにおける、症状の季節変動

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昔からよく梅雨どきは関節リウマチの症状が悪化するといわれています。
たしかに診療をしているとそのような患者さんを散見します。


2000年から継続調査されているIORRAの成果のひとつとして、6000名近いリウマチ患者の疾患活動性(DAS28)が、春に悪くなり、秋に改善することが報告されています。


Iikuni N, et al. What's in season for rheumatoid arthritsis patient?
Seasonal lfuctuations in disease activity. Rheumatology(Oxford). 2007 may; 46(5): 846-8.



東京女子医科大学 膠原病リウマチ通風センター 山中教授のお話では、患者さんの自覚症状だけではなく、ESRやCRPまで統計学的に有意さをもって春に悪く、秋に改善するそうです。


まだまだ関節リウマチは解明されていないことが多いですね。

マレット骨折に対する経皮ピニング

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今日の午後は、マレット骨折に対する経皮ピニング(石黒法)でした。
整形外科手術の中では、最も簡単な手術のひとつと思われがちですが何個か落とし穴があると思います。


まず、extension blockのピンですが、中節骨に対する刺入角度が急だと骨片の整復力が不足します。私の中での理想は中節骨内で髄内釘となることですが、刺入点の関係でなかなか難しいです。


更にextension blockのピンを背側皮膚上で短く切断してしまうと、皮膚を介しての整復力が不足します。したがってガーゼ交換の際の邪魔にならない程度に比較的長く残した方が無難です。


DIP関節の固定は指尖から刺入すると簡単ですが、術後の疼痛を残しやすいことと、C-wireが骨折部にかかることが難点です。したがって私の場合、尺側の側方から斜めに刺入してDIP関節を固定します。


4週程度でC-wireを抜去しますが、術後のリハビリテーションも注意が必要です。
何も考えずにDIP関節の可動域訓練をすると再骨折をおこすことがあります


これを防止するには末節骨基部を背側方向に持ち上げながら伸展訓練をおこなう必要があります。たかがマレット、されどマレットといったところでしょうか。
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