TKA術後でリハビリテーション中の患者さんが敗血症を発症しました のつづきです
敗血症性ショックの初期では大量輸液を行うことが推奨されるようになっています。Surviving sepsis campaign guidelinesでは、30分かけて500-1000 mLの晶質液を、あるいは300-500 mLのコロイド液の輸液負荷をして、平均動脈圧70 mmHgを目標に循環動態の回復をはかることを推奨しています。
私が施行したのは晶質液を500 mL/hペースだったので、もう少し投与量を増やしても良かったのかもしれません。ただし、深夜帯で、全身状態の悪いときにCVラインを確保する余裕が無かったため、中心静脈圧を測定できませんでした。中心静脈圧15 mmHgを超えないようにモニタリングできれば、もう少し大量の輸液を施行できたかもしれません。
次に、warm shockの状態を改善するべく、昇圧剤の投与が必要になります。一般的にはカタボンHiが、滴数コントロールが分かりやすいため第一選択となりますが、warm shockの状態では昇圧効果は不十分なことが多いようです。カタボンHiを9μg/kg/min以上投与しても血圧を維持できないようなら、α作用の強いノルアドレナリン投与を開始します。
ちなみに、カタボンは9μg/kg/min以下ではβ1作用が強く、カタボンの低流量持続投与は臓器保護作用があると言われていました。しかし麻酔科の先生によると最近ではカタボンの低流量持続投与による臓器保護作用に否定的な論文が多いらしいです。そうは言っても、ノルアドレナリン単独投与ではα作用が強く出すぎるため、β1作用を期待してカタボンHi＋ノルアドレナリン投与が一般的なようです。
無事、敗血症性ショックを乗り切ってもまだ安心できません。血圧が安定してくるとサードスペースに逃げていた大量の水分が血管内に戻ってくるため、心不全をきたすことがあります。血圧をみながら利尿をかける必要があるのです。蛇足ですがbacterial translocationを予防するため、ショック状態が軽減した後には可能な限り早期から経腸栄養を検討するべきとのことでした。
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