今日の午前はアルバイト先での外来でした。70歳台の女性が頚部から両肩関節部の痛みで1ヵ月ほど通院しています。単純X線像上では特記する所見が無く、肩関節周囲炎と診断しました。
肩関節周囲炎の治療では鎮痛が重要なので、各種の消炎鎮痛剤投与や肩関節注射(肩峰下滑液包内注射も含む)を施行しましたが全く効果がありません。
おかしいな?と思ってトラムセットを投与しました。3錠まで増量するとそれなりに痛みが軽快したので様子をみていましたが、また痛みが増悪したとのことで本日受診されました。
高齢の患者さんでトラムセットも効かないような保存治療に抵抗性の項部~肩痛は、リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica; PMR)であることがあります。
思い切って採血したところ、ESRが50mm/hと異常亢進していました。PMRの診断基準にはいくつかありますが、私はリウマチ病学テキストに掲載されている診断基準を使用しています。
1. 両側の肩甲骨の痛み、またはこわばり感
2. 発症後2週間以内で症状が完成
3. 発症時の赤沈値が40mm/hr以上
4. 朝のこわばりが1時間以上
5. 年齢が65歳以上
6. 抑うつ状態あるいはさらに体重減少
7. 両側上腕筋の圧痛
上記のうち3項目以上を満たすもの、もしくは1項目以上を満たし臨床的にあるいは病理的に側頭動脈に異常を伴うものをprobable PMRとします。
今回の方は診断基準の4項目を満たしたのでPMRと診断しました。早速、プレドニン(PSL) 10mgから投与を開始しました。PMRであれば劇的に症状が軽快するので次回診察が楽しみです。
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コメント一覧 (6)
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- 2014年04月02日 08:00
- 勤務する病院や雇用形態によると思います。公的病院は給与の割りには激務、民間病院は結果を求められますが比較的QOMLが高いと思います。ただし、経験値の低い10年目ぐらいまでは公的病院への勤務となることが多い傾向にあります。
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- 2014年04月06日 16:21
- お答えありがとうございます。
やはり今でも医局に属すのが一般的ですか?
関節外科志望なのですが、後期研修から関節外科に力を入れている病院に就職を考えています。(初期は特に差異がないようなので、2年次の選択が長い病院を望んでいます。)
一般的に、関節外科志望でも、一般整形外科で数年勤務の上で細分化された関節or脊椎等に進むのですか?
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- 2014年04月07日 13:11
- どうなんでしょうか?少なくとも旧帝や旧六では入局者は多いと思います。これは関連病院のバリュエーションが豊富なことが原因だと思います。
印象として脊椎外科の人は、脊椎ばっかりやっている傾向にあります。しかし、それでは本当のトップに登りつめないかぎりツブシが効かないので、まずは一般整形外科を習得しつつ専門性も磨くというパターンが最も多くお勧めだと思います。
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- 2014年04月07日 15:30
- 卒後まだ浅い先輩の事しか存じ上げないのですが、地方大出身3年目の先輩は市中病院に就職されました。(脊椎手術が年間約250件手外科が約400件くらいの規模で合計1200件程度)
初期研修は公立病院or民間病院が8割以上で残りが自大に残るようです。
整形外科では鈎引き8年足持ち3年と言うそうですが、現在でもそんなシステムなのですか?
一般的に、下積みの少ない診療科はどこになるのでしょうか?
下積みが長いと言う意味の比喩なのか実際に10年以上鈎引きや足持ちを行うのかわかりませんが、流石にそれはと言った感じです。
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- 2014年04月09日 09:29
- ”鈎引き8年足持ち3年”は聞いたことがないですし、心臓血管外科ならまだしも整形外科では無いと思います。特に市中病院では人手が足りないため、早く独り立ちできるように周囲がバックアップすることが多いと思います。
入局するか否かはひとそれぞれの価値観に寄りますが、ピンでやっていけるのは少なくとも卒後10年以上経ったベテラン医師だと思います。私など卒後18年目ですが、未だに執刀経験の無い分野もあります。
ただ、入局するなら旧帝もや旧六もしくはこれに準じる大学の医局だと思います。新設医大は優良な関連病院を持たないところが多いためあまりお勧めできません。入局の目的は技術習得もさることながら、”人間関係”をバックボーンとしたセーフティネットを得るためだと思います。
結論的には医師人生のある時期には、医局に属することをお勧めします。
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低学年の医学生なのですが、整形外科医のQOMLはどうですか?
担当患者が急変したり、緊急オペ等の頻度も知りたいです。