日本整形外科学会雑誌のVol.91 No.7 July 2017の423-427 シンポジウム【がん診療の常識への挑戦】で、興味深い論文が記載されていました。
国立がん研究センター社会と健康研究センターの津金昌一郎先生による「がんの早期発見・検診は良いことばかりなのか」です。
「がん検診は百害あって一利なし」という極論を言う医師は論外としても、津金先生は「がん検診には害もあるが利益もある」が正解だと考えています。
がん検診の利益＝死亡率減少効果
がん検診により、死亡率減少効果の有無を検証する最も質の高い研究は、ランダム化比較試験（RCT）です。複数のRCTのメタ解析で死亡率低下効果があったのものは下記です。
- マンモグラフィー検診による乳がん死亡率15％低下
- 便潜血検査検診による大腸がん死亡率16％低下
- 重症喫煙者に対する低線量肺CT検診による肺がん死亡率20％低下
がん検診の最大の不利益＝過剰診断
マンモグラフィー検診やPSA検診の普及で罹患率が急速に高くなるが、その増加に見合う進行がん罹患率や死亡率低下は確認されていません。
50歳の女性1000人がマンモグラフィー検診を10年間受けたと仮定すると、200～500人が偽陽性を経験、このうち50～200人が生検をうけ、5～15人が乳がんと診断されます。
RCTからのエビデンスに基づくと、この中で検診により乳がんによる死亡を回避できたのは1人、2～10人が過剰診断と推計されています。
1000人の10年間の検診で1人の死亡を回避できるが、多くの偽陽性と過剰診断という不利益を生む可能性が示唆されています。
2013年のコクラン・レビューの出しているリーフレットでは、近年の乳がん治療の進歩を考慮すると、マンモグラフィー検診は死亡率減少効果はないかもしれないと記載されています。
一方、55～69歳の男性1000人が1～4年ごとにPSA検査による前立腺がん検診を10年にわたり受けたと仮定すると、100～120人が偽陽性となり、110人が前立腺がんと診断されます。
このうち50人が治療合併症に悩まされ、0～1人が検診により前立腺がんを回避できる一方、それでも4～5人が前立腺がんにより死亡すると推計されています。
前立腺がんの5年相対生存率は全体で97％、ステージ１～３まで100％、ステージ４で58％であるので、遠隔転移がなければステージを前倒しにして診断する意味がありません。
米国における、がん検診推奨状況
米政府の予防医学作業部会は、検診を下記のように分類しています。下記AとBについては、健康保険による無償提供が義務付けられています。
A: 総合的利益が大きいことが確実
B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
C: 総合的利益が小程度であることが確実
D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実
A: 総合的利益が大きいことが確実
- 50～75歳を対象とした便潜血、S状結腸鏡、大腸内視鏡による大腸がん検診
- 21～65歳を対象とした3年ごとの細胞診による子宮頸がん検診
- 30～65歳を対象とした5年ごとの細胞診とHPV検査併用による子宮頸がん検診
B: 総合的利益が中程度であることは確実であるが大きいとまでは確信できない
- 50～74歳を対象とした2年ごとのマンモグラフィーによる乳がん検診
- 50～80歳の喫煙指数30以上の喫煙者、あるいは禁煙後15年以内の過去喫煙者に対する肺低線量CTによる肺がん検診
C: 総合的利益が小程度であることが確実
- 40～49歳を対象としたマンモグラフィーによる乳がん検診
- 76～85歳を対象とした大腸がん検診
D: 総合的利益が無い、あるいは不利益が上回ることがおそらく確実
- PSA検査による前立腺がん検診
- 卵巣がん検診
- 85歳以上に対する大腸がん検診
- 65歳以上に対する子宮頸がん検診
診断されなければ告知されることなく、治療やそれによる合併症、心理的・経済的負担に悩まずハッピーな人生を過ごし、他の病気で亡くなるシナリオがあるかもしれません。
津金先生がおっしゃられるように、利益が不利益を上回るエビデンスが確立していない早期発見のための検査・検診は提供しない、受けない方が良いのかもしれません。
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