先日の人工股関節全置換術(THA)で、ちょっとしたインシデントがありました。いつも閉創の段階でオピオイドカクテルを創部に注入しています。


普段と同じ感覚で薬液を手渡されたので創内に注入しようとしたところ、外回り看護師さんから「ちょっと待った!」コールがかかりました。


???と思って手を止めると、渡された薬液が希釈したボスミン生食だったのです! ボスミンガーゼに使用する薬液を、オピオイドカクテルと間違って手渡されていたのです。


これはアブナイ...。心肺機能に問題のある患者さんであれば大変な状況になる可能性がありました。外回り看護師さんはよく気付いてくれたと思います。


しかし、このようなインシデント発生を防止するのは意外と難しいのではないかと思いました。ボスミンガーゼは最後まで使用する可能性があるので、捨てるわけにはいきません。


対策はシリンジに針を付けておく等でしょうか??? ただ、重篤な合併症を併発する可能性があるインシデントなので、何らかの対応を看護師さんに考えてもらうことにしました。






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