数ヵ月前に、右手関節から手指に限局した関節炎の患者さんが来院しました。特に外傷の既往はなく、数日で発症したとのことです。腫脹が右前腕から手指にかけてあります。


当初、UAが高かったため痛風を疑ったのですが、関節炎がいっこうに軽快しません。精査のためにMRIを施行したのですが、どうやら遠位橈尺関節および腱鞘周囲炎があります。


屈筋腱・伸筋腱とも腱鞘に水腫があるため、結核やMAC感染症ではなさそうです。念のために施行した T-SPOTや MAC抗体は陰性でした。


ACPA、RFは陰性ですが、CRP/ESR、MMP-3はいずれも高値です。ACR/EULAR 2010では、4点ですが、臨床的にはRAを強く疑います。いわゆる seronegative RAでしょうか。


一応、日本リウマチ学会専門医ではあるものの、seronegative RAの診断を下すのはいつも少しプレッシャーを感じます...。本チャンのリウマチ医から見ると失笑モノでしょう。


仮に診断を seronegative RAだとした場合、治療が問題になります。seronegative RAであっても、基本的には治療のアルゴリズムは通常の RAと同じです。


そして、この方は運悪く腎機能が悪かったのです。eGFRが30 mL/min前後なので、MTXを処方することもはばかられます。


弱気に2 ㎎処方しましたが効果が無いため、早期に生物学的製剤へスイッチしました。
seronegative RA+腎機能障害のため、診断に確証を持てないまま生物学的製剤の導入です。


幸い、生物学的製剤を投与開始すると症状は劇的に完全したので、患者さんにはいたく感謝されました。結果オーライですが、今回は運が良かっただけかもしれません。


外科系医師として手術のプレッシャーは毎日のように感じていますが、内科的な治療でもプレッシャーを感じます。う~ん、私の精神構造は医師向きではないのかもしれません...







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初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です