整形外科医のブログ

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感染

コロナ患者さんの大腿骨頚部骨折の治療方針で悩む

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新型コロナウイルス感染症に罹患した骨折患者さんの治療方針で悩んでいます。中等症から回復した超高齢者なのですが、入院時から大腿骨頚部骨折を指摘されていました。


しかし、手術できる状況ではなかったので、新型コロナウイルス感染症の治療を優先されました。その結果、受傷から 3週間経過しているにもかかわらず骨折の治療は手付かずです。


骨折型は Garden stage 2なので、土俵際で踏み止まっている感じです。治療方針としては下記3つが考えられます。


  1. このまま免荷を継続して保存治療を行う
  2. ハンソンピンや CCSを施行して全荷重開始する
  3. 荷重歩行を開始して、転位すれば人工骨頭置換術を施行する


どの治療を選択しても良さそうに思えます。トータルでのリスク&ベネフィットを考えると、②が最も安全そうです。


しかし、新型コロナウイルス感染症からの病み上がり患者さんなので、手術をあくまでも回避するという選択肢もありそうです。


このような場合には、自分の親であればどうするだろう? と自問することにしています。もし自分の両親であれば、、、②ハンソンピンを施行して全荷重開始する、でしょう。


一応、ご家族に上記の3つの選択肢を提示したうえで、自分の親なら②を選択する旨をお伝えしました。誘導尋問のようにも見えますが、一般の方では判断できないと思います。


いつも正解の無い状況での判断に苦しみますが、その場その場で最善と思われる治療を行っていきたいと思います。







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コロナ患者さんの手術時期で悩む

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新型コロナウイルス感染症の新規感染者数もようやく落ち着いてきましたが、今回のオミクロン株の流行でコロナが一気に身近になりました。


勤務している病院には新型コロナウイルス感染症の患者さんがたくさん入院していますが、結構な割合で整形外科関連の患者さんがいます。


なぜ整形外科関連なのでしょうか? 転倒して骨折した患者さんが入院時検査として PCRを受けたところ、陽性が判明して転院となったという流れが非常に増加しているからです。


このような患者さんがコロナ病棟に溢れており、私の外来に診察依頼がきます。当初は少しとまどいましたが、今では毎週のようにコロナ患者さんを診ているため慣れました。


一方、脊椎圧迫骨折のように保存治療で OKの患者さんは問題ありませんが、大腿骨近位部骨折や大腿骨顆上骨折の患者さんでは悩みが深いです。


一応、PCR陽性から 10日で隔離が解除されますが、PCRはなかなか陰性化しません。もちろん10日もすれば感染性はかなり低下していますが、挿管時のウイルス飛散は侮れません。


やはり全身麻酔を施行するには、PCRが陰性化するまで待機したいところです。ところが周知のように、PCRがなかなか陰性化しない人が多いです。


1か月近く陰性化しない人もいるため、普段よりも手術を施行するタイミングが遅れます。先日など、待機していた大腿骨顆上骨折患者さんの外顆が破壊されていました...。


新型コロナウイルス感染症で入院している患者さんは超高齢者が多いため、病み明けの体力で消耗した状態での手術は慎重を期す必要があります。


まだ最適解を探っている段階ですが、新型コロナウイルス感染症+超高齢者という悪条件をなかなかクリアできずに試行錯誤している今日この頃です。





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第6波も!相変わらずの医療ひっ迫

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今月は非常に救急の引き合いが多いです。
その理由は、もちろんオミクロン株の流行。


正直言って、オミクロン株は従来株に比べて重症化率が低いため、医療ひっ迫が発生すると思っていませんでした。ところが母数が多いため、絶対数はそれなりに増加しています。


公的基幹病院の病床がひっ迫しているため、玉突き事故的に私が居るような場末病院のベッドまで満床状態なのでしょう。この状況って、整形外科的には痛し痒しですね...。


空床ゼロのため、連日のように救急依頼を断っています。それだけならまだマシですが、ウォークインの患者さんや、近隣の開業医からの紹介患者さんの対応に四苦八苦しています。


やはり、いい加減に 5類へ引き下げしなければ、いつまで経っても医療ひっ迫は改善されないと思います。医療ひっ迫の原因が医療機関の怠慢とか言われるのは我慢なりません。


2類のまま放置されているためにオーバースペック状態を維持せざるを得ません。これだけ市中感染している+重症化率が低下しているのですから、5類に引き下げるべきでしょう。


世の中にゼロリスクなど存在しません。私たち国民がゼロリスクは幻想であることを受け入れて政治家の決断を後押ししたいものです。バカバカしい状況に終止符を打つために...






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病棟閉鎖やスタッフ不足で苦しい第6波

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オミクロン株の猛威が続いています。
私の周囲では、第5波までとは状況がかなり異なっています。


その理由は病院スタッフに感染者がそこそこの頻度で出現していることです。よく言われるようにオミクロン株の感染力はこれまでの株とは段違いであることが要因なのでしょう。


病院スタッフが感染するとかなり困ったことになります。期間が短縮したとは言え、陽性者は発症日を0日として14日間、濃厚接触者は10日間もの自宅待機を強いられます。


さらに感染者が発生した病棟のスタッフが全員PCRを実施するため、業務停滞が甚だしいです。通常業務を継続すること自体がかなりの不確実性を孕んでいます...。


今週は手術が綱渡りでした。予定手術が延期になりそうになったり、外傷手術も難しい状況が続いています。とにかく手術を施行できるうちにやってしまえ!といった状況です。


その理由は病棟封鎖やスタッフ不足です。現在の待機期間のままだと、病床は余っているのに働けるスタッフの不足でコロナ禍に対応できなくなる可能性が一段と高まってきました。


私は昨年 12月にブースター接種済みなので、正直言ってオミクロン株に感染することに対して恐怖感はありません。


しかし自分が感染した時の影響の大きさを考えると、地雷を踏んでしまわないかという不安に苛まれて日々過ごしています。この状況では何をしても感染しそうですから...。


対応策はオミクロン株の特性に合わせた自宅待機期間の隔離期間の緩和しかないと思われます。医者なのに何言ってるの?と各方面からお叱りを受けそうです。


しかし現状のまま手を打たないと、スタッフ不足のためにコロナ禍に対応できないという、これまでとは異なる形態での医療崩壊が現実化しそうで怖いです。






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希少な合併症のカルテは貴重な財産

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関節外科医にとって、最も嫌なイベントのひとつに術後感染があります。感染すると患者さん・主治医とも、とんでもない不利益を被ってしまうので忌避するべき合併症です。


いくら入念に感染対策を行っても、併発可能性をゼロにすることはできません。一般的にハイボリュームセンターでは発生率が低いもののゼロにできないことは悩みを深くします。


そして更に厄介なことは、術後感染は滅多に発生しないことです。私の医師人生の中では2回経験していますが、詳細を思い出すことが難しいため前回経験を活かしにくいです。


このような時に役立つのは過去の感染症例の診療録です。発生時の経過や血液生化学検査データ、そして局所所見を含めた治療歴などの貴重な記録がすべて記載されています。


先日、その記録を見返す機会がありましたが、記憶の中にある経過や所見とずいぶん異なることに気付かされました。やはり人間の記憶がかなり曖昧なようです。


このような診療録は「羅針盤」として絶大な威力を発揮します。たしかに正書を紐解くと術後感染についての大量の文献がありますが、実際に目の前に居る患者さんとは異なります。


知りたいと思う
微に入り細を穿つ経過を、一般化された正書だけで把握することは不可能です。思い悩む症例を治療するにあたって過去診療録の価値は絶大なのです。


重篤な合併症を併発した症例の診療録は、個人情報を消去したうえで手許に厳重に保管しておくのも一法だと思います。


苦しかった症例は忘れたくなるモノですが、何年かしてその診療録のおかげで救われる患者さんが居るかもしれませんから...。






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