整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

THA

セメントインセメント、セメントオンセメントとも難しい

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先日、セメントステム推しの記事を書きましたが、セメントステムの再建では、少し課題があると思っています。


それは、セメントインセメント、セメントオンセメントとも意外に難しいことです。まずセメントインセメントですが、コレがなかなか同サイズステムが入りませんでした。


おそらく大転子部の瘢痕組織や骨組織の切除が不充分だったのでしょうが、完璧にステム軸方向の障害物をすべて切除するのは思いのほか難しいと感じました。


次にセメントオンセメントですが、セメントを入れるタイミングや方法、そしてステムを挿入するタイミングも難しい...。


まずセメントを入れるタイミングですが、術者的にはスタックすることだけは絶対に回避したい。このためかなり早い段階で注入することになります。


ところがシャバシャバの状態で注入すると、術野にこぼれてエライことになります。そして細いステム部分しか空間がないので、奥までセメントを注入するのは至難の業です。


これをクリアすると、ステムを入れるタイミングという難関が控えています。慣れないのでどれぐらいのタイミングで挿入してよいのか分からないのです。


通常よりも早いタイミングで挿入するべきなのでしょうが、スタックだけは絶対回避しなければいけません。このためシャバシャバの状態で入れました。


まぁ、シャバシャバの状態でも髄腔内から出血は無く、またセメント塞栓の心配もないので気楽ですが、普段と違う風景に違和感を感じまくりです。


このあたりの実践的なテクニックを、いちどセメントTHAの大家に訊いてみたいと思いました。しかし絶滅危惧種と言われて久しいので、現役世代ではあまり居ない気が...。






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セメントステム抜去の再置換術はプライマリーTHAより簡単?!

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先日、人工股関節再置換術を施行しました。
一応、股関節外科医で毎週のようにTHAがありますが、再置換術は難しい...。


苦手意識(というかリビジョン好きな人は居ないでしょうが)が強いのですが、やらざるを得ない状況というのは必ず訪れます。


今回の再置換術は、主にカップ側です。寛骨臼側の再置換術で問題になるのはステムを抜去するか否かです。幸い、今回はステム側はセメントでした。


このため、思い切ってステムを抜去して手術することにしました。いざステムを抜去すると...寛骨臼の展開がメチャクチャ良いじゃないですか!


primary THAと遜色ない、いやむしろ短外旋筋群をすべて切除するので、primary THAよりやりやすいです。当然、リーミングもノーストレスでできます。


カップの設置も完璧にできて、しかも手術時間も短いので、良いこと尽くめです。少なくともステム側をセメントにするメリットは、とてもつなく大きそう。


絶滅危惧種と言われて久しいセメントTHA...。しかしステム側に関しては復権して欲しいと思っています。大腿骨近位部骨折ガイドラインでもセメントステム推しだし。







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人工股関節全置換術



セメントステムはやはり抜去しやすかった!

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先日、セメントステムを抜去する機会が初めてありました。これまで、ず~っとセメントレス派でやってきた私にとって、ステム抜去は大仕事です。


ご存知のようにセメントレスステムを抜去するのは至難の業です。フルポーラスステムは抜去不能ですが、そうでなくても extended trochanteric osteotmyが必要な症例も多い。


あぁ、考えるだけで嫌になりますね...。それほどまでに難易度の高いセメントレスステム抜去ですが、セメントステムになると状況がガラッと変わります。


特に最近流行りの Polished Tapered型セメントステムは、容易に抜去可能です。ただし「容易」と言っても、コンコンと軽く叩くだけでは抜去できません。


ステムネックに抜去器を設置して、かなり真剣にスライドハンマーを叩打しなければステムを抜去できません。


もちろん、セメントレスステムを抜去するストレスに比べると段違いに「容易」ですが、本当に「容易」に抜去できるわけではないです。


セメントステム抜去時にも、もちろん大転子部骨折の併発に気を遣います。まぁ、それぐらいのストレスは、ほぼノーストレスと言ってもよいでしょう。






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人工股関節全置換術



インプラントは使ってみるまで良否が分からない!

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今年の9月以降、THAの使用機種を変更しました。
具体的には、Stryker社製の Trident HA cupから、Trident 2 cupへの変更です。


Trident 2は 3Dポーラスのカップで固定性が良好という会社側の押し理由です。しかし、Trident HA cupも HAコーティングのフィット感が素晴らしいです。長期成績も申し分無い。


それでも使い慣れた
Trident HA cupを捨てざるを得なかったのは、以下ののっぴきならない理由のためです。

  • カップで使用するドリル がクソ過ぎる の切れが極めて悪い
  • ポリエチレンライナーのロッキング機構がイマイチ


最大の要因は、とにかくドリルが切れないことです。新しいドリルなのに何故これほどドリリングできないのか理由が分かりません。


骨粉が大量に噴出しますが、全然ドリリングできないのです。あまりにもドリルの切れが悪いので、ストレートドリルを使える穴は、骨折治療のようにドリリングしています。


そうこうしているうちにカップがずれる心配もあります。このため、カップ自体は素晴らしいものの、Trident 2に変更してみました。


Trident 2はドリルはもちろんのこと、ロッキング機構も改善されています。たしかにドリルの切れ味は素晴らしい。しかし、ロッキング機構はTrident HA cupより悪くなってないか?


見た目には
Trident 2とポリエチレンライナーは面一に近いです。このため他社製品のようにポリエチレンライナーを設置しやすいと思ったのですが、全然感覚が異なります。


カタログだけでは分からないものです...。まぁ、慣れの問題もあるかもしれないので、もう少し Trident 2で頑張ってみようと思います。






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人工股関節全置換術



Uncemented Paradoxを乗り越えてセメント派に転向?!

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Uncemented Paradoxをご存知でしょうか? 人工股関節全置換術の世界で囁かれている、セメントに対して成績に劣るセメントレスが増加するパラドックスです。


少なくとも大腿骨側(ステム側)では、セメントステムの長期成績はセメントレステムを凌駕しています。そして、セメントステムには以下のような利点もあります。


  • 再置換が容易(polish stemの場合)
  • 耐感染性がある(抗生剤含有骨セメントの場合)


これらの優れた利点があるにもかかわらず、レジストリーのある全ての国でセメントレスステムの方が多く使われており、しかも年々セメントステムの比率は減少しています。


日本でもセメント派の股関節外科医は絶滅危惧種と言われて久しいです。しかし、そんな風潮の中、私はセメントレス派からセメント派に趣旨替えしようとしています。


正確にはステム側だけセメントなので、ハイブリッド派なのですが。もちろん、セメントには嫌な点がたくさんあります。


術者の身体にあまり良くないし、死亡に至る重篤な血圧低下やショックを併発する可能性があります。手術時間がかなり延長してしまうのも面倒くさい。


しかし、それらの欠点を補ってなお、再置換術の容易さと対感染性に関しては、もっと評価されて然るべきではないでしょうか。


あえて自分から絶滅危惧種仲間入りを志向した風変りな私ですが、その理由はリスク回避の1点に尽きます。セメントレスでガハハッと手術していた頃の勢いはありません(苦笑)。






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