整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

THA

大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折の骨脆弱性は検査だけでは分からない

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大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折は珍しい病態ではない


先日、大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折(SIF)の THAを施行しました。私が股関節外科医を志向した頃は、大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折は比較的珍しい疾患という認識でした。


このため、MRIで末梢側凸の band像にならないのが SIFだ! と、ドヤ顔で医師仲間に話していた記憶があります(笑)。


しかし経験を積むにつれて、SIFはさほど珍しい病態ではないことに気付きました。これまで一次性の OAと思っていた症例の中に、たくさんの SIF症例が含まれていたのです。


さすがに頚部骨折に至ってしまう症例には驚きますが、単なる大腿骨頭の圧壊程度であれば全然珍しくありません。



SIF症例の骨脆弱性は検査だけでは分からない


SIFを発症する症例の中には、大腿骨近位や骨幹部の皮質骨が比較的しっかりしている人も居ます。しかも、YAM値もさほど悪くない。


どうしてこんな人が SIFを発症するのか? そのような疑問を抱く人を散見します。先日に THAを施行した人もそのような所見でした。


ところが術中に大腿骨の骨切りをした瞬間に分かりました。やはり SIFを併発して然るべき骨質だったのです。小転子より末梢は立派な皮質骨でした。


一方、頚部は皮質骨が菲薄化しており海綿骨も粗です。まるで大腿骨頚部骨折患者さんのような骨質でした。セメントステムをバックアップしているので安心して手術できました。


もしセメントレスステムのみでは術中にかなり不安だったでしょう。ちなみに寛骨臼のリーミングも一瞬で内板近くまで到達してしまいました。SIF症例恐るべしです...。




まとめ


SIF症例では、大腿骨の皮質骨がしっかりしていて YAM値に大きな異常が無くても油断できません。かなりの骨脆弱性が存在する可能性を念頭に手術を行いましょう。






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人工股関節全置換術



ロボット支援手術は整形外科でもブレイクするのか?

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ロボット支援下THAはこんな感じ


ロボット支援手術が日本でも普及し始めています。従来のナビゲーション機能に加えて、コンピュータ制御機器によって手術の一部分を施行します。


私は、米国で Makoシステムを触らせてもらったことがあります。わざと違う方向にリーミングしようとしても、ロボットによって強制的に寛骨臼の中心に引き戻されました(笑)。


これなら経験の浅い股関節外科医であっても、レジストレーションや術前計画に誤りが無いかぎりは、インプラントを至適位置に設置できそうです。


コロナ禍前は、日整会の展示場でもロボット支援手術のデモが行われていました。今年はリアル開催されるので、展示場で触る機会があるかもしれませんね。



ロボット支援手術のデメリット


ロボット支援手術は手術の正確さが担保されます。このため、正確なインプラント設置位置と設置角度を通じて、患者さんに対する恩恵が大きいです。


しかし良いことばかりではありません。ロボット支援手術は、下記のようなデメリットも存在します。

  1. 導入コストが高額
  2. メンテナンス費用も高額
  3. 手術時間が長くなる
  4. 習熟するのに症例数が必要


ほとんどの施設は①をクリアできないため、ロボット支援手術導入は困難でしょう。またダビンチもそうですが、メンテナンス費用が高額なので経済的合理性との両立が難しいです。


また、手術時間が長くなることは感染などの周術期合併症の原因となります。ロボット支援手術可能な施設は限られるため、技術を体得しても汎用性に乏しいのが残念ですね。



まとめ


現時点でのロボット支援手術は、経済的合理性まで含めるとまだまだ実用化されているとは言い難いと思います。ポイントは更なる低コスト化でしょう。


医学の発展にある程度のお金がかかることは致し方ありません。しかし、国民の生活あっての医療です。現在の日本の状況では、ロボット支援手術の普及はまだ難しそうな印象です。






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人工股関節全置換術



セメントレスTHAのカップ再置換術のコツ

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ステムのある状態でカップ側の操作は難しい


先日、人工股関節全置換術後のカップ側の再置換術がありました。ステムはセメントレスなので相当の決意が無ければ抜去不能です。


このため、必然的にステムのある状態でカップ側の操作をせざるを得ません。ステムがある状態で寛骨臼内の操作を行うのは極めて難しいです。


このような経験をすると、セメントレ派派からセメント派に転向したくなります...。セメントステムの抜去は容易ですから。



どうやって寛骨臼内の操作をするのか


ステムを抜去せずに寛骨臼内の操作を行うには、ステムのネックが術野のちょうど真ん中にあるため、十分に剥離して大腿骨の可動性を確保する必要があります。


この場合にポイントとなる操作は、大腿骨近位部の十分な剥離です。具体的には小転子下までしっかり剥離します。もちろん、小転子下の剥離だけでは対応できません。


小転子下までの剥離に加えて、大転子も前方まで剥離します。もちろん中殿筋や小殿筋は温存する必要があります。これらの筋成分を温存しつつ、あとは大胆に剥離していきます。


大腿骨近位部周囲を徹底的に剥離すると、大腿骨近位の可動性が向上します。腸腰筋も節理しましょう。そして最後の〆は関節包の内張の切除です。


再置換術症例では、関節包自体が分厚くなっている症例が多いです。この肥厚した関節包を内部から切除することで、更に大腿骨近位の可動性が向上します。


寛骨臼内へのアプローチは、ステムネックの頭側からがスムーズです。もちろん徹底的に大腿骨近位を剥離することでステムネックの末梢測からのアプローチも可能です。



まとめ


セメントレスのステムの抜去は非常に困難です。ステムを温存した状態でカップを再置換するには、大腿骨近位の十分な剥離と関節包の内張の切除が必要です。






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人工股関節全置換術



made in Japanは粗悪品の代名詞に堕ちた

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人工関節のインプラント選択は長期成績


私が THAや TKAのインプラントを選択する際の最大のポイントは、ずばり長期成績です。関節外科医としての興味は、どうしても新しいインプラントに目が行きがち。


しかし、そんな時にも心を鬼にして使い古された「オールド」機種を選びます。もちろん、医学の発展のためには、医師は新しい試みをするべきだと思います。


でも、その役割を担うのは私でなくても良いのでは? という身勝手な理由で、頑なに長期成績が出ている機種を選択しています。


そこまでして長期成績に拘る理由は何なのか? それは、若手医師の頃に経験した一連の苦い出来事のためです。



国内某メーカーの信じられないお粗末さ


一世を風靡したインプラントの長期成績がイマイチだった...。このような事例には事欠きません。TKAでは、某 Z社製のパテラコンポーネントのメタルバック問題が有名です。


しかし国内に目を向けると、TKAのメタルバック膝蓋骨コンポーネント問題によるメタローシスがかすんでしまうほどの衝撃的な不良製品がありました。


それは某社のセラミック製の THAです。この会社のインプラントはセラミックライナーが売りでした。親会社がセラミックで有名なので、満を持しての上市だったのでしょう。


ところが、このインプラントの劣悪さは前例を見ないレベルです。公表されていませんが、一説によれば約 10%の症例でセラミックライナーが破損するという衝撃的な惨状です。


あまりにセラミックライナー破損が多発したため、高価な Explant Acetabular Cup Removal Systemを会社で購入して各施設に貸し出すというアフターフォローの良さです(苦笑)。


この会社はセラミックライナー破損だけではなく、なんとステムの頚部が折損するという衝撃的なインプラントまで販売していました。


途中から体重制限がかかったインプラントはコレだけでしょう。信じられないほどの技術力の無さに衝撃を受けました。人工関節では、made in Japanはクソの代名詞だな...。



made in Japanは粗悪品の代名詞に堕ちた


親会社は日本を代表するモノづくり企業。しかし、医療業界での醜悪さは目を覆わんばかりです。自分の患者さんでも、苦労して何名かの再置換術を行いました。


患者さんにも、こんな会社のインプラントを選択してしまった申し訳なさでいっぱいです。この一連の出来事で、新しいインプラントを使用するのは止める決意をしました。


そして、この会社はもちろんのこと、made in Japanはできるだけ避けるようにしました。私の中で made in Japanは粗悪品の代名詞になってしまったのです。


今でこそ、安価な骨折の内固定材料に関しては、made in Japanをちょくちょく選択するようになりました。しかし人工関節に関しては絶対に made in Japanを選択しません。


なぜ集団訴訟にならなかったのか不思議です。何か政治的な意図があったのでしょうか??? 真相は闇の中ですが、私がこの会社の製品を使うことは絶対に無いでしょう。






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人工股関節全置換術



人工関節の術後フォローは何年毎が望ましい?

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人工関節の術後フォローって、結構めんどうですよね。その理由は、患者さんの自然減はあまりないため、その病院で働き続ける限り雪だるま式に増加するからです。


最近までマジメに年1回の術後フォローを継続してきましたが、人工関節患者さんの数が多くなり過ぎてかなり困るようになりました。


術後フォローで主に確認するべき項目は、もちろんポリエチレンの摩耗です。しかし今はハイリークロスリンクポリエチレン(HXLPE)の時代。


従来のポリエチレンと比較して、ほとんど摩耗が無いと言っても過言ではありません。外来で術後フォローしている人工関節患者さんも、ほとんど全員が HXLPEになりました。


こうなってくると、臨床的にはほぼ摩耗しないと言っても過言ではありません。実際、10年前の THAでも、インナーボールが偏心している症例をほとんどみかけなくなりました。


HXLPEの患者さんの術後フォローを毎年実施するのはナンセンスではないのか? という疑問が沸々と湧きます。


患者さん数が増加したこともあり、思い切って2年に一度のフォローへ舵を切りました。しかし意外なことに患者さんが結構抵抗するのです。


「毎年診てもらいたい」「2年後だと忘れてしまう」等々の否定的意見の嵐です...。希望患者さんのみ 2年に1回フォローにていますが、比率は低いと言わざるを得ません。


実際の患者さんの摩耗度合いを見ていると、2年と言わず 5年でもいいのではないのかと思ってしまうぐらいですが、いろいろな意味で実施するハードルは高そうです。





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