整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

THA

ライナー抜去にはタップを切るのが良い?!

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先日、人工股関節全置換術(THA)後のライナー交換手術がありました。リップ付きライナーも意外と良いですねという記事でしたが、今回は少し異なる切り口です。


ライナーを抜去する際には、AO(大)の皮質骨スクリューもしくは海綿骨スクリューを使用することが多いと思います。


昔はこの方法で問題なかったのですが、最近ではハイリークロスリンクポリエチレン
(HXLPE)のためにライナーの厚みが薄い症例が多いです。



このような症例ではスクリュー挿入時にカットアウトしがちです。また HXLPEは従来型より硬いためか、ドリル後にスクリューがうまく挿入できないことが多いです。


このため、ライナーにスクリューを挿入するという初期段階でつまずいてしまいます。このような事態を回避するためには、タップを使用すると良いと思います。


表面から 1/2ほどタップしておくと皮質骨スクリュー挿入が容易になるのです。セルフタップスクリュー使用も良いかもしれませんが、先端が尖っているのでカップに傷が付きます。


ハイリークロスリンクポリエチレン
(HXLPE)のライナー抜去は意外と難しいです。小さな工夫ですがご参考にしていただければ幸いです。





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リップ付きライナーには意外と制動性がある!

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先日、人工股関節全置換術(THA)後の頻回脱臼症例に対するライナー交換の手術がありました。ライナー交換などカンタンと思いがちですが軟部組織を温存すると難しい手術です。


さて、今回の手術ではインプラント設置角度に大きな問題はなく、カップやステムの入れ替え適応はありません。股関節の緊張も緩くないのでネック延長も不要そうです。


このため、これまでのフラットライナーをリップ付きライナーに交換するという術前計画になりました。リップ付きライナーを見るのは久し振りです。


ひと昔前は
リップ付きライナーが主流でしたが、最近の傾向としてはフラットライナーが選択されることが多いと思います。


フラットライナーでは前方脱臼の心配が減るので気楽です。これまでフラットライナーで困ることは無かったので何の疑問も無く使い続けていました。


しかし、今回久し振りにリップ付きライナーを使用すると、股関節の安定性が格段に向上することに気付きました。あれっ、リップ付きライナーも意外と良いかも...。


トライアル段階で股関節の後方安定性にやや不安のある症例では、フラットではなく、昔のようにリップ付きライナーを使用するのも良いかもしれません。






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股関節手術ではなく補高だけで治療が完結した件

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先日、人工股関節全置換術(THA)希望の患者さんが受診しました。80歳台の方で、Crowe type 3の高位脱臼股です。しかも単純X線像では、大腿骨がかなりの粗鬆骨です...。


CTでは、腸骨翼内に新臼蓋が存在しており、寛骨臼前方開角はマイナス45度でした(つまり後方開角)。必然的に原臼蓋まで引き下ろす必要があります。


これはなかなか難易度の高い手術になりそうだなぁと思っていましたが、よくよく主訴を聞いてみると股関節部痛ではなく
「歩きにくさ」で困っているとのことです。


診察室内で少し歩いてもらうと、著明な中殿筋爬行でした。これだけ派手に Trendelenburg signが出ていると、歩きにくさを自覚するのも当然です。


中殿筋爬行の原因は、高位脱臼による中殿筋機能不全と脚長差です。中殿筋機能不全に関しては、原臼蓋に股関節を持っていくしかないですが、脚長差は補高で簡単に補正できます。


試しに 10mm補高すると、歩容が劇的に改善しました。THAを希望されたのが疼痛ではなく歩容改善なので、補高だけでニーズを満たしたことになります。


殿筋内脱臼ではないので、今後股関節痛を発症する可能性はあります。しかし、現時点では差し迫った手術の必要性は無くなったため、このまま少し経過観察しようと思います。


患者さんも手術せずに「治った」という気持ちになったようで、とても満足して帰っていきました。股関節診療では時々こういうことがあります。







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関節包温存するだけならTHAはとてもカンタン!

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先日、自分史上最大のカップになるかも? という患者さんの人工股関節全置換術(THA)がありました。術前の予定サイズは 58mmもしくは 56mmです。


カップが大きいとスクリューを挿入する操作がラクですが、リーミングやカップ挿入などの寛骨臼内の操作が難しくなります。


そこで、今回は短外旋筋群の温存はしないことにしました。いつもは内閉鎖筋より中枢側は温存しているのですが、梨状筋以外は温存せずにバッサリ切離しました。


その代わりに関節包は L字状に切開して中枢側を温存しました。これだけでもずいぶん寛骨臼内の操作はラクになります。


大阪大学の高尾先生の研究では、短外旋筋群よりも関節包の温存が関節安定性に寄与するそうです。この研究に勇気付けられ、短外旋筋群はバッサリ切離して関節包のみ温存です。


すでに人工骨頭置換術に関しては、
高齢者の脆弱骨に気を遣って関節包温存にコンバージョンしています。関節包温存であれば、普通の展開とさほど変わらないからです。


一方、THAに関しては相変わらず短外旋筋群を温存していましたが、関節包温存のみでも関節安定性を得られるのであれば、ラクな方が良い気がしてきました。


水の低きに就くが如し(笑)と言いますが、苦労して
短外旋筋群を温存するよりも関節包温存のみに留めて安全かつストレスフリーな術式に趣旨替えしようかな...。






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人工関節周囲骨折では MRIが第一選択?!

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先日、人工股関節全置換術(THA)後の患者さんが転倒されました。かなりの圧痛と叩打痛があるのでステム周囲骨折を疑いました。


ところが単純X線像では明らかな骨折を認めませんでした。CTも施行したのですが、ステムのアーチファクトのために、肝心のステム周囲の状態は判然としません。


こりゃ困ったなぁと思っていましたが、ふと関節のMRIの人工関節合併症の章で人工股関節全置換術後感染の画像があったことを思い出しました。


そこで提示されていた画像は人工関節のみブラックアウトしていましたが、ステム周囲の骨髄浮腫や膿瘍が描出されていたのです。


チラ見したときは「MRIって、CTと違ってステムのアーチファクトがほとんど無いんだな」と思っただけでスルーしていたのですが、実はコレって臨床でメチャクチャ有用かも!


そこで今回の症例で MRIを施行したところ、やはりステムのアーチファクトはほぼ無く、大転子部の骨折が確認できました。


単純X線像で確認できないレベルのステム周囲骨折では、CTよりも MRIが第一選択だと思いました。






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