整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

手術の気付き

WAHSで手根根開放術を施行するポイント

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先日、久し振りに手根管症候群の手術がありました。最近では手の外科の小手術は、Wide awake hand surgery(WAHS)で施行するようにしています。


もちろん単なる手根管開放術なので、本物の WAHSというほどのものではないですが、できるだけ局所麻酔+患者さんの負担にならないようには心掛けています。


WAHSの特徴は下記のごとくですが、手根管開放術では①②を実践するようにしています。

  1. エピネフリン入りリドカインで局所麻酔する
  2. ターニケットは使用しない
  3. 自動運動による動きを確認する



E入りキシロカインを使用するため、真皮以外からはさほど出血しません。また、ターニケットを使用しないため、術後の腫脹が軽度というメリットもあります。


たしかにターニケット無しでもそれほど困ることはありませんが、もし出血でどうしても困ったら、その時点でターニケットを開始してもOKです。


手根管開放術を WAHSで施行する際の留意点は、遠位から屈筋支帯を切離することだと思います。近位から切離すると出血のため屈筋支帯切離が不十分になりがちだからです。






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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







リップ付きライナーには意外と制動性がある!

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先日、人工股関節全置換術(THA)後の頻回脱臼症例に対するライナー交換の手術がありました。ライナー交換などカンタンと思いがちですが軟部組織を温存すると難しい手術です。


さて、今回の手術ではインプラント設置角度に大きな問題はなく、カップやステムの入れ替え適応はありません。股関節の緊張も緩くないのでネック延長も不要そうです。


このため、これまでのフラットライナーをリップ付きライナーに交換するという術前計画になりました。リップ付きライナーを見るのは久し振りです。


ひと昔前は
リップ付きライナーが主流でしたが、最近の傾向としてはフラットライナーが選択されることが多いと思います。


フラットライナーでは前方脱臼の心配が減るので気楽です。これまでフラットライナーで困ることは無かったので何の疑問も無く使い続けていました。


しかし、今回久し振りにリップ付きライナーを使用すると、股関節の安定性が格段に向上することに気付きました。あれっ、リップ付きライナーも意外と良いかも...。


トライアル段階で股関節の後方安定性にやや不安のある症例では、フラットではなく、昔のようにリップ付きライナーを使用するのも良いかもしれません。






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自転車に乗りながら疑似手術を完了?!

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私はまぁまぁ忙しい毎日を過ごしています。一方、性格がチキンなので術前のシミュレーションは毎回欠かさず行っています。それが例え慣れ親しんだ人工関節手術であってもです。


では、いつ手術シミュレーションを行っているのかというと、通勤途中の自転車をこいでいるときです(笑)。


自宅を出てから 20分かかるのですが、その間に皮膚切開から縫合までを最低1回は完了します。アタマの中で 
1回執刀すると「もういいか」となりますが難症例では 2回執刀します。


昔は手術記録を読んでシミュレーションしていましたが、自転車に乗りながらアタマの中で疑似手術をした方が、断然手が動くことを発見しました。


それ以来、慣れた手術はすべて通勤途中でシミュレーションを完了しています。個々の症例の画像チェックは、病院についてすぐに行います。


このような方法を採ることで、実質的に病院での10分程度の画像チェックだけで、ほぼ完璧な状態で手術に臨めます。時間の有効利用の観点では良い方法ではないでしょうか。






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関節包温存するだけならTHAはとてもカンタン!

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先日、自分史上最大のカップになるかも? という患者さんの人工股関節全置換術(THA)がありました。術前の予定サイズは 58mmもしくは 56mmです。


カップが大きいとスクリューを挿入する操作がラクですが、リーミングやカップ挿入などの寛骨臼内の操作が難しくなります。


そこで、今回は短外旋筋群の温存はしないことにしました。いつもは内閉鎖筋より中枢側は温存しているのですが、梨状筋以外は温存せずにバッサリ切離しました。


その代わりに関節包は L字状に切開して中枢側を温存しました。これだけでもずいぶん寛骨臼内の操作はラクになります。


大阪大学の高尾先生の研究では、短外旋筋群よりも関節包の温存が関節安定性に寄与するそうです。この研究に勇気付けられ、短外旋筋群はバッサリ切離して関節包のみ温存です。


すでに人工骨頭置換術に関しては、
高齢者の脆弱骨に気を遣って関節包温存にコンバージョンしています。関節包温存であれば、普通の展開とさほど変わらないからです。


一方、THAに関しては相変わらず短外旋筋群を温存していましたが、関節包温存のみでも関節安定性を得られるのであれば、ラクな方が良い気がしてきました。


水の低きに就くが如し(笑)と言いますが、苦労して
短外旋筋群を温存するよりも関節包温存のみに留めて安全かつストレスフリーな術式に趣旨替えしようかな...。






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コロナのワクチン接種して 2週間で予定手術可能

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最近、新型コロナウイルス感染症のワクチン接種が進んでいることを感じます。外来通院している患者さんでも、接種済みや具体的な接種日が決まっている人が多いのです。


このような状況になってくると、予定手術の日程とワクチン接種の関係を患者さんから聞かれる機会が増加しました。日本麻酔科学会のHPに下記資料がありました。






上記は厚労省の正式な発表ではないのですが、日本麻酔科学会なのでそれなりの信頼性がありそうです。


上記によるとワクチン接種から予定手術までの期間は、CDCではワクチン接種から2週間、英国RCS(Royal College of Surgeons of England)では数日空けると記載されています。


いずれもエビデンスがあるわけではないのが注意点ですが、あれだけワクチン接種が進んでいる両国の事例はおおいに参考になるでしょう。


今回のファイザー社製ワクチンは 2回接種が原則なので、2回目のワクチン接種が終了して 2週間経過すれば予定手術解禁というのが現実的だと思います。







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