整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

手術の気付き

強直した股関節症例のTHAで苦しむ

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またまた THAネタで恐縮です。
最近、手術というと人工関節置換術しかしていません。


モノカルチャーな文化もどうかと思いますが、これはこれで楽で良いものです。ただし、今回の症例では予想外に難渋してしまいました...。


その症例とは、強直していて股関節可動域がほとんど無い患者さんです。もちろん骨性に強直しているわけではないので、単に疼痛のために可動域がほぼ無いのだと思っていました。


ところが全身麻酔下でもほとんど股関節が動かないではないですか! 外転方向に動かないのはよく見かけますが屈曲方向にもビクともしません。これ、ちょっとヤバいかも...。


まぁ、軟部組織をリリースすれば問題なく脱臼できるだろう。安直過ぎました。内部は再手術症例ほどではないですが癒着がキツイです。あれ?プライマリー症例だよな。


全く股関節を屈曲・内旋できないまま、なんとか股関節に到達します。かつて経験したことの無い事態に少し焦ります。そして関節包を切開してもあまり可動域に変化がありません。


もちろん多少は動くのですが、ほとんど内外旋できないので脱臼どころの話ではない。何故こんなに可動域が出ないんだ?後方、上方、下方とも関節包を切離したのに動かない。


いったい何故? CTを確認すると寛骨臼前方に巨大な骨棘があります。しかも大腿骨頭には大きなキャピタルドロップが。どうやら骨性要素が原因で動かないようです。


仕方ないので大腿骨頭のキャピタルドロップを切除することで、寛骨臼内で多少動くようになりました。大腿骨頭をピースバイピースで切除しながら少しずつ可動域を獲得します。


後追いで考えても、ダブルカットで頚部を切除できるスペースさえありません。あぁ恐ろしい。脱臼させるだけでも1時間近くかかったので、2時間超の大手術になりました(苦笑)。


寛骨臼が骨硬化し過ぎておりカップが固定できなかったり、大腿骨近位部が脆くてセメントステムにコンバージョンしたりと散々な目に遭いました。


今回得た教訓は、寛骨臼前後の巨大骨棘+大腿骨キャピタルドロップがあって、ほとんど股関節の可動域が無い症例では、脱臼困難な場合があるということでした。


このような症例では、焦らずに寛骨臼の骨棘を切除したうえで、大腿骨頭のキャピタルドロップを切除して脱臼させるのが吉なのでしょう。






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人工股関節全置換術



THAで恥ずかしい失敗をしでかした件

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先日の人工股関節全置換術(THA)で大失敗をしでかしました。セメントレスカップのカップホルダーを固定する穴にスクリューを挿入してしまったのです。


何故カップホルダーの穴にスクリューを挿入してしまったのかは不明です。大きめのカップだったので、普段よりも穴の数が多かったことが原因のひとつかもしれません。


私は後外側アプローチで関節包を L字切開しています。このため寛骨臼の中枢側はブラインドになります。これも今回の失敗の原因のひとつなのでしょう。


特にトラブルが発生するステップではないので、普段どおりにドリリング→スクリュー挿入しました。しかし、いつまで経ってもスクリューが利かない...。


オカシイなと思ってカップ内を見ると、スクリューヘッドが見えないではないですか!!!ま、まさかカップホルダーの穴にスクリューを挿入したのでは? まさにその通りでした。


カップよりも 5mmちかく奥へ挿入しています。これは非常にマズイ状況だな...。冷や汗を流しながら、時間をかけて慎重にドライバーをスクリューヘッドにかまします。


ゆっくりゆっくりドライバーを逆回転し続けると、幸いにもスクリューはバックアウトしてきました。なんとかリカバーできた! しかしこの失敗でリズムが崩れました。


普段よりも20分ほど手術時間が延長してしまい意気消沈です。慣れた手術でも思わぬ落とし穴があるものです。これからは初心に戻って手術に臨もう。






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人工股関節全置換術



棚形成術後のTHAはフツーの症例と変わらない

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先日、幼少時に棚形成術の既往がある患者さんの人工股関節全置換術を施行しました。骨切り術などの術後のTHAは難しいと相場が決まっています。


それでは棚形成術に関してはどうでしょうか? 結論的には棚形成術後の患者さんは全くと言っていいほど前回手術を感じさせませんでした。その理由は下記のごとくでしょう。

  • 棚形成術は比較的幼少期に施行された症例が多いので組織が回復している
  • 関節外手術なので、関節内への影響が少ない
  • 後方からアプローチする場合には棚形成術のアプローチと被らない


一方、寛骨臼回転骨切り術(RAO)後の患者さんは、かなりTHAの難易度が高いと思います。安易に手を出すと痛い目にあいます。その理由は下記のごとくです。

  • もともと臼蓋形成不全のため前後壁の被覆度が小さく
  • 回転骨片を上前方へ回すため、寛骨臼が後方開角になっている症例が多い
  • 回転骨片と母床の間にギャップがある症例が多い


先日診た症例は、片方がRAO術後で、もう一方は棚形成術後でした。当然のごとく棚形成術後の方が気楽に手術できます。THAへのコンバージョンを考えると棚形成術の方が楽です。


棚形成術は下火ですが、手術の容易さと THAへのコンバージョンの容易さはもう少し評価されてもいいのかもしれません。






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人工股関節全置換術



踵骨骨折の MIS:A.L.P.Sプレート

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踵骨骨折の治療が難しい理由


先日、踵骨骨折の手術が 2件連続でありました。どちらも joint depression typeなので、Westheus法は不可でした。


踵骨骨折は人体の骨折の中でも、かなり治療が難しい部類です。その理由は、複雑な形状なので解剖学的整復が難しいことと、至る所に疼痛を惹起するポイントがあるためです。


joint depression typeでは、一般的に外側侵入でのプレート固定が行われます。この手術の欠点は、軟部組織の創治癒不全です。


従来の L字切開では、ほぼ全例と言って良いほど創治癒不全を併発します。特に L字のコーナー部分がなかなか創治癒せずに浸軟し続けます。


運が悪いと創が哆開してしまいます。こうなると高率に感染を併発するので無残な結果に...。整形外科的には胃の痛くなる状況ですね。



踵骨骨折のMIS


Zimmer Biomet社の骨折のプレートには、A.L.P.Sシリーズがあります。脛骨高原骨折のプレートが有名ですが、踵骨骨折用のプレートもあります。


MIS用のプレートがあるとのことなので、今回は踵骨用のA.L.P.Sプレートを使用しました。せっかくなので、皮膚切開は L字切開ではなく横切開です。


横切開でのMISは初めてだったのですが、従来の L字切開と比較して距踵関節の展開が良くありません。しかも踵骨体部を展開できないため骨折手術としては難しい印象でした。


ただし、距踵関節の整復さえクリアすると、軟部組織のトラブルは少なそうで安心感があります。距踵関節の転位の小さな症例には積極的に選択して良さそうです。



A.L.P.Sプレートでは足根洞にガイドワイヤーを刺入する


A.L.P.Sプレートの面白い点は、足根洞に徒手的にガイドワイヤーを刺入することで、プレートの高さを(自動的に)至適位置に設置できることです。


実際には仮固定用のK-wireを挿入するので、この手技を使えないこともあるようですが、コンセプトは面白いと思いました。


A.L.P.Sプレートでの MISの感想は、従来の L字切開と比較して術野は悪いものの、術後の軟部組織トラブルが少ないので安心感があるというものでした。


派手に転位した踵骨骨折では MISは難しいものの、転位の小さな症例を選べば、踵骨骨折の MISは悪くないと思いました。





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THA: 術中は側臥位の方が脱臼しにくい

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先日、大学の先生と THAをする機会がありました。この先生は、仰臥位での前方系アプローチを基本にしているそうです。


仰臥位での前方系アプローチがメインと言うものの、側臥位での前方系や後方系アプローチもメチャクチャ上手です。いわゆるオールラウンドプレーヤーですね。


前でも後でも、仰臥位でも側臥位でもハイレベルな手術をできるので、それぞれの体位やアプローチの特徴を客観的に判断できる立場に居ます。


今回は術中体位による脱臼肢位の鋭敏さの差を教えてもらいました。仰臥位と側臥位のどちらの脱臼肢位が、日常生活の脱臼肢位に近いと思いますか? 


側臥位でおこなう後方系アプローチの方が脱臼しやすいので、側臥位の方が日常生活の脱臼肢位に近そう。しかし正解は、仰臥位だそうです。


前方系アプローチは脱臼しにくいイメージなので、前方系のメイン体位である仰臥位の方が脱臼しやすい(脱臼肢位の角度が小さくなる)とは意外でした。


仰臥位ではすぐに骨頭が浮いてくるものの、側臥位ではなかなか骨頭が浮いてこない。このため側臥位では、多少インプラント設置角度が甘くなってもなかなか脱臼しないそうです。


結論は、側臥位では術中の脱臼肢位ほど実際の許容範囲は広くないということです。術中の脱臼肢位までいかなくても、実際には脱臼すると思った方が良さそう。勉強になりました。






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