整形外科医のブログ

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大腿骨

ハンソンピンは抜釘するべきなのか?

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整形外科医にとって、抜釘術は意外と迷いの出る治療です。その理由は、抜釘するメリットを明確に患者さんに説明しにくい部位が多いからです。


私が必ず抜釘するのは、橈骨遠位端の掌側プレートです。一応、Watershed line designのプレートであれば屈筋腱に対するダメージは少ないと言われています。


しかし、屈筋腱損傷を併発すると治療に難渋します。正直言って、私では手に負えないので手外科医に紹介せざるを得ません。このため、できるだけ抜釘するようにしています。


一方、絶対に抜釘しないのはハンソンピンです。ハンソンピンを抜釘するメリットはほぼ無く、デメリットが大きいからです。


MRIで大腿骨頭壊死を併発していることを発見すると抜釘したくなる気持ちは分かります。しかし、type B以上で抜釘すると、高率に圧潰が進行します。


このため、圧壊するまで待機して、THAにコンバージョンするタイミングで抜釘する方が良いと思います。股関節を脱臼させた方がハンソンピンの抜釘は容易だからです。


一方、幸いにして大腿骨頭壊死を併発しなかった場合も抜釘しない方がよいと考えています。その理由は抜釘後しばらく再骨折リスクが上昇するからです。


いずれの場合には、ハンソンピンでは抜釘術のみ単独で行う選択肢は乏しいと考えています。まぁ、こんな私でも痛い目に遭うまで抜釘していましたが...。







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大腿骨頚部骨折では CT検査が必須?!

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先日、転倒してから歩行不能になった右股関節部痛の患者さんが搬送されてきました。さっそく単純X線像を撮影すると、大腿骨頚部骨折です。



AP - コピー

LR - コピー


上の画像のように、パッと見ると Garden stage 2のように見えます。少なくとも転位はさほど大きくなさそうですね。



CT - コピー



ところが、CTを撮像すると驚きました。ナント、Garden stage 3ではないですか! もちろん、ストレッチャー移動の際に転位した可能性は否定できません。


しかし、Garden stage 2までなら、比較的安定しているはずなのですが...。これまで、私は大腿骨近位部骨折でCT検査まで施行するのは邪道だと思っていました。


その理由は、単純X線像だけでも十分に診断できるため、CT検査まで実施するのは医療費の無駄遣いにしか思えなかったからです。


しかし、今回の症例を経験して考え方が変わりました。ちなみにこの方の術中所見は、更に衝撃的でした。


CT撮影から土日をはさんで2日しか経過していなかったにもかかわらず、大腿骨頚部まで粉砕して骨欠損ができていたのです。ほとんどカルカーが無くなっている...。


それほど脆い骨だったわけですが、初診時の単純X線像のまま手術に臨むと、術中にワタワタしてしまいそうな感じでした。これからはCT検査も入れるようにしよう...。





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意外と骨折に付随した発熱+酸素飽和度低下は多い?!

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大腿骨近位部骨折の症例では、肺炎等を併発 → しんどくなって転倒 → 大腿骨近位部骨折を併発 という流れが多いという刷り込みが私にはあります。


大腿骨近位部骨折で搬送されてきた症例で肺炎を併発している方があまりに多かったので、この仮説はかなりの頻度で該当すると感じていました。


しかし、思い込みがキツ過ぎて、いつの頃からか発熱+酸素飽和度低下+大腿骨近位部骨折=肺炎を併発している、と考えるようになりました。


もちろん、そのような症例の多くは実際に肺炎を併発しているわけですが、ときどきそうではない症例も紛れていることに気付きました。例えば下記のような症例です。


  • 骨折してから1~2日経過している
  • 肥満
  • 肋骨骨折を併発



肺塞栓症の除外診断ができていれば、発熱+酸素飽和度低下があれば肺炎でしょと思いますが、意外と胸部CTでは肺炎像が無いことも多いです。


一応、スルバクタムナトリウムを投与しながら手術に臨むのですが、単に骨折して体動困難なので呼吸が浅い+骨折による熱発というパターンもあるように感じます。


データも大切ですが、患者さんが呼吸苦を訴えていないようであれば、骨折による熱発+低換気というパターンもあることを頭の片隅に置いても良いかもしれません。







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Profemur Xmの新ラスプが米国から輸入された?!

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過去に何度か、大腿骨頚部骨折でよく使用している MicroPort社のポリッシュテーパー+チェンジャブルネックである Profemur Xmの話題を取り上げました。






なかなか良いコンセプトのインプラントなのですが、日本人の高齢女性に使用する場合には大きな問題点がありました。それは、インプラント近位の大きさです。


メーカーの方にお伺いすると、これぐらいバルキーにしておかないとチェンジャブルネックの強度を保てないとのことだったので仕方無いと思います。


一方、ラスプに関しては最も使用頻度の高い最小サイズのラスプがプアだったので、術中骨折併発が危惧されます。このため、いつも冷や冷やして手術を施行していました。


その感想をブログに記載したところ、MicroPort社のHipプロダクトマネジャーの方から、当ブログ宛てに下記のようなメッセージをいただきました。




改善点の最小ラスプについてですが、ご指摘の通りこれまで日本で作成しておりました。 これを改良するため、US本社で新しいラスプを作成し、昨日日本に輸入しました。 ご指摘いただいたラスプの切れが悪く、術中骨折につながる可能性を軽減したいと考えております。




場末病院のしがない整形外科医の書いたブログの感想で新しいラスプを作成するとは思えないので、おそらく全国の整形外科医から同様の要望が多数あったのでしょう。


せっかく新しいラスプを使用できるようになったようなので、大腿骨頚部骨折の症例があれば積極的に使用してみようと思います。






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大腿骨顆上骨折に対する NCB-DF

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先日、大腿骨顆上骨折に対して、ZIMMER BIOMETの NCB
Distal Femur(NCB-DF)を使用しました。患者さんは極度の骨粗鬆症で、股関節・膝関節とも拘縮しています。


牽引台に乗せること自体が、新たな骨折を併発させる要因になりそうなほどでした。このような症例であるため、短時間+低侵襲での手術手技が望まれます。



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上図のプレートが NCB-DFです。このプレートシステムには、ターゲティングガイドという MIS用のデバイスがあります。手技書を読んだ限りでは、結構使えそうな印象でした。


では実際にはどうだったのでしょうか? 第一印象は、短いプレートを選択した場合には、ほとんど MISにはならないということでした。


ターゲティングガイドをプレートに取り付ける部位がかなり近位であるため、大腿骨顆部の皮膚切開が近位測に向かってかなり大きくなります。


このため、なかなか長大な皮膚切開をせざるを得ませんでした...。ただ、
ターゲティングガイドがあるとプレートの操作性が良好です。


プレートを大腿骨の軸に合わせるのも、視覚的にも手技的にもターゲティングガイドがあると非常に簡単にできてしまいます。


スクリューを挿入するのもターゲティングガイドがあった方が楽です。ただ、圧倒的に楽かと言われるとそうでもないなという印象でした。


シンセスの LCP-DFと比較しても、ポリアクシャルなロッキングスクリューが可能な NCB-DFが優位です。おそらく大腿骨顆上骨折では、NCB-DFを使い続けることでしょう。


それでは、NCB-DFのMIS用デバイス(ターゲティングガイド)を使用するかというと、すこし微妙なところです。今度は通常の方法で手術してみよう...。








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