整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

薬物治療

頻回に処方する薬剤はシート形状を考慮する必要なし

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ロキソニンやフェブリクなどの処方をするときには、投与日数を考えていました。1シート 10錠なので、フェブリク(10) 1錠 × 84日では 84錠となり 9シート目の半分が余ります。


90日処方とすると 9シートで区切り良くなるので、84日処方よりも 90日処方が望ましいと考えていたのです。外来を考えると週単位で処方する方が良いですが悩ましいところです。


ところが「医師が薬を手放した」ことの弊害かを読んで考え方が変わりました。この記事の要旨は医師が実際の包装形状を知らないため薬のデッドストックが増えるというものです。


記事内では調剤薬局目線で、特に高額で滅多に処方されない薬剤に関してはシート内の薬剤数なども考慮して欲しいという問題を
(言外に)提起していました。



これは当然の考えなのですが、逆に安価かつ頻回に処方する薬剤ではシート数に合わせる必要など無いことに気付きました。


ロキソニンやフェブリクでは頻回に処方依頼があるのでデッドストック化するリスクは無いからです。なるほど、頻回に処方する薬剤なら週単位処方で OKなんですね。






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入院患者さんは薬剤を一包化する病院が多い理由

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私たちが薬剤を内服するときに目にするのは、PTP包装が多いです。PTP包装とは、press through packの略で、錠剤やカプセルなどを押し出すタイプの包装のことです。


一方、入院中の患者さんでは圧倒的に一包化されていることが多いです。えっ、入院患者さんの実際の薬には興味無い?一度観察してください。ほとんど一包化されているはずです。


なぜ、わざわざ PTP包装から薬を取り出して一包化するのでしょうか? その理由はとても興味深く、入院患者さんが PTP包装ごと服用する事件が多発したからだそうです。


なるほど、たしかに入院患者さんには認知症の方も多いので、PTP包装ごと服用してもおかしくありません。


このような事故を防止するために、全国的に面倒な一包化が行われています。しかし、かなりの部分が自動化されているため、実際の薬剤師さんの手間はさほどでは無いようです。


私たち医師の立場では、入院患者さんの薬剤の一部を変更する場合に、一包化された薬剤を取り出して再度一包化する手間を申し訳なく思いがちです。


しかし、一包化することになった理由と自動化(あとは業務への慣れ?)によって、さほど手間ではないことを知って少し安心しました。






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関節リウマチ治療と新型コロナワクチン接種時期

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新型コロナワクチン接種が一般的になったため、治療中の外来患者さんからワクチン接種の可否を訊かれることが増えました。


ほとんどの症例で問題無いのですが、場末病院でも関節リウマチ患者さんにだけは注意が必要です。免疫抑制剤を処方しているため、ワクチンの効果減弱が危惧されるからです。


残念ながら、本日時点で日本リウマチ学会からの公式アナウンスはありません。一方、ACRでは 2021/6/15にタスクフォースの見解が公表されました。




210615 - コピー




上記の表を要約すると、投与方法で注意を要する薬剤は下記3つのようです。

ワクチン接種後1週間は内服を避けるもの
  • MTX
  • Jak阻害薬

ワクチン接種前後1週間は投与を避けるもの

  • アバタセプトの1回目の皮下注射


上記の3薬剤以外は、基本的にワクチン接種のために投与タイミングを変更する必要はないとのことでした。ただし、あくまでも委員の意見でありエビデンスは無いです。


一方、私はアバタセプト以外の生物学的製剤も接種前後 1週間は空けるようにしています。何となくワクチン接種の効果が減弱しそうなので...。







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生物学的製剤の登場で呪術師から医師になった?

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先日読んだ書籍で「1928年にペニシリンが発見された時にはじめて、私は呪術師から医師になった
」というくだりがありました。


当時の医師は感染症に対して有効な治療法を持っておらず、いわゆる対症療法とプラセボ効果に頼った治療しかできなかったことを自虐的に告白しているのです。


この文章を読んで、私は少し前の関節リウマチにも当てはまると思いました。日本では1999年からメトトレキサートが関節リウマチの治療薬として保険適応されました。


それまではリマチルや金製剤などのDMARDsが治療のメインでしたが、関節リウマチの自然経過を修正することはできず、若輩者ながらも無力さを感じたものです。


1999年に保険適応される前からリウマチ医の間では MTXが使用されており、先輩医師が処方する MTXの劇的な効果に驚いたものです。


そして、2003年にレミケードが保険適応されてから、医師は関節リウマチの自然経過を修正できるのではないか?という期待が膨らみました。


それまではロクな治療薬が無かったので関節リウマチの前で無力だった私たちが、生物学的製剤の登場で呪術師から医師になった瞬間です。


1990年台のリウマチ医には悪いですが、やはり医師たるもの効果のある治療法を武器にして患者さんに向き合いたいものだと思いました。






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漢方薬が食前服用である理由

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良薬は口に苦しと言いますが、漢方薬のマズさには特筆するべきものがあります。個人的にはあんなマズい薬を毎日服用するのは大変だなぁ...。


患者さんも同じように考えているようで、芍薬甘草湯などを処方する際に食前服用であることを伝えると「空腹時にあのマズさは勘弁してほしい」というコメントがきます(苦笑)。


このコメントを聞いて、そもそも漢方薬はなぜ食前服用なのか? という基本的な疑問が湧きました。たしか、以前に調べてブログにアップしたような気がする...。


調べてみると、下記のようなブログ記事がありました。自分で書いたのに、肝心の内容は完全に忘れています。



まず添付文書に記載されている臨床試験には食前や食間しか記載がありません。つまり、厚生労働省や製薬会社は、食前や食間の服用しか想定していないのです。


その理由なのですが、漢方の薬物動態から次のように説明されます。漢方薬の薬効成分には配糖体がついており、消化管内の唾液、消化酵素、胃酸から、薬効成分を守っています。


しかし、配糖体が薬効成分にくっついている限り、薬効成分は体内に吸収されません。そして、この配糖体は腸内細菌によって分解されます。


消化管内に漢方薬以外の食物があると、腸内細菌の分解能力が配糖体に集中されません。つまり、食前・食間など消化管内に食物の無い時間帯が、配糖体の分解に都合がよいのです。


このような理由から腸管からの漢方薬の薬効成分の吸収をよくするためには、食前・食間での服用が推奨されるのです。ざっくり言うと「漢方薬は吸収されにくい」のですね。



なるほど、漢方薬は吸収されにくいからBP製剤のように食前・食間服用なのですね。食後に服用しても副作用があるわけではなく、単に吸収されないから無駄になるだけです。


漢方薬=吸収されにくい
覚えておこう。






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