整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

薬物治療

ジクトルテープ登場で「貼る」痛み止めのラインアップが揃う

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ジクトルテープってご存知でしょうか?
久光製薬から発売されているジクロフェナクナトリウム経皮吸収型製剤です。


既存の外用剤には大正製薬株式会社のロコアテープがあります。どちらも「貼る」痛み止めです。なんだ、それならロコアテープでいいじゃないかと思ったアナタ!それは違います。


ジクトルテープのメリットは、2022年6月1日から投薬期間制限が解除された適応症にあります。下記にロコアテープとの比較を掲示してみました。



ロコアテープ
  • 変形性関節症の消炎
  • 変形性関節症の鎮痛

ジクトルテープ
  • 各種がんにおける鎮痛
  • 腰痛症、肩関節周囲炎、頸肩腕症候群および腱鞘炎における鎮痛・消炎



これまでのロコアテープの主戦場は関節です。適応症が変形性関節症なので、膝関節痛に対して使用するのが本筋。一方、腰痛に対しては使用できませんでした。


整形外科領域では、ひざ、こし、かた、くびの痛みが大票田です。そのうちの膝関節にしか使えないのでは少々扱いにくい。もちろん、肩関節も変形性肩関節症であればOKです。


しかし、実際には変形性肩関節症と言える症例は少数派です。このためロコアテープ=膝関節でした。ところが今回のジクトルテープでは、こし、かた、くびを押さえています。


これは非常に使い勝手いいですね! ジクトルテープは膝関節の適応症が通っていないのもポイントだと思います。全身をくまなくカバーするためには両者の併用が必要です。


なかなか興味深い状況ですが、ロコアテープへの忖度なのでしょうか。そのあたりの事情は私には分かりませんが、臨床医としてはジクトルテープの適応症拡大は喜ばしいことです。






管理人 お勧めの医学書


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








頚椎椎間板ヘルニアの治療で悶絶中

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神経痛の保存治療は難しい


神経痛の治療は難しいと感じています。整形外科医が扱う神経痛は多岐に渡りますが、その中でも特に、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症に対する苦手意識が最も強いです。


何故なら、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症の患者さんは、比較的若年者が多いからです。感覚的に年齢が若いほど症状が強く出る印象を受けています。


しかも、若年者は現役で働いているため、鎮痛に対するニーズがとてつもなく大きい。例えば、40歳台男性でフルタイムの仕事をしている人などは最も嫌なパターンです。


このような患者さんが仕事を休んでまで受診するのは、よほど症状に困ったからです。先日の患者さんも、強い症状が 2ヵ月ほど続いおり、我慢できずに受診したそうです...。


胃が痛くなるような治療を実施したが


この患者さんの初診時身体所見は、Spurling test や Jackson testが強陽性でした。少し天井を向くだけでも激痛が走ります。


単純X線像では C5/6の椎間板高が減少していました。頚椎MRIでは C5/6で椎間板変性と椎間板ヘルニアによる椎間孔の狭小化を認めました。画像所見と身体所見が一致しています。


ファーストステップとして、ロキソニン 3錠+リリカ 75mg眠前を処方してみましたが、1週間後に再診してもらいましたが全く効果無かったとのことでした。


それどころか、リリカで嘔気とふらつきがある始末。お次は
トラムセット 3錠+タリージェ10mgです。エイヤと投入するも全く効果なし...


このあたりから、ちょっとマズイなと感じ始めました。下記のように手変え品変え薬物治療を試しましたがことごとダメでした。


  •  ロキソニン+リリカ75mg → 効果なし、嘔気とふらつきあり
  •  トラムセット3錠+タリージェ10mg → 効果なし
  •  モービック1錠 → 効果なし
  •  サインバルタ20mg → 効果なし・嘔気とふらつきあり
  •  プレドニン10mg → 効果なし
  •  ノイロトロピン8錠 → 効果なし
  •  デュロテップMTパッチ2.1㎎ → 効果あり・嘔気あり
  •  デュロテップMTパッチ2.1㎎1/2 → 効果あり・嘔気あり


現在、デュロテップまで来ています。もうそろそろ私の手には負えないかもと感じています。脊椎外科医師とペインクリニック医のどちらに紹介するのか迷っています...。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

困った! ランソプラゾールで無顆粒球症を併発

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無顆粒球症とは


先日、受け持ちの入院患者さんの血液生化学検査を施行したところ、いつまで経っても白血球分画の結果が出ないことがありました。


15時になっても結果が表示されないので、おかしいと思って検査科に電話しました。すると、リンパの割合が多過ぎるので外部の専門機関に再検査依頼したとのことでした。


ヲイヲイ、そういうことはまず主治医に報告するべきではないのか? と思いましたがグッとガマンです。これって好中球数が少ないってことを意味します。


目視では20%程度との結果に唖然としました。白血球数自体は3000/μLほどありますが、好中球が20%ということは、600/μLしかないことになります...。


これは極めてよろしくない状況です。好中球は顆粒球の代表なので、臨床的には好中球の減少=無顆粒球症を意味します。当然ですが、無顆粒球症は細菌感染しやすくなります。


癌の化学療法を施行しておらず、再生不良性貧血でもないさそうなので、薬剤性の無顆粒球症である可能性が高いです。服用している薬を調べるとランソプラゾールがありました。




無顆粒球症の治療


周知のようにランソプラゾールでは無顆粒球症を併発しやすいことで有名です。しかし日常臨床で頻用しているため、ついつい忘れがちです。


今までランソプラゾールは何も考えずに処方してきたので、無顆粒球症を併発をする危険性など頭の片隅にもありませんでした。少し反省です。


私が勤めている医療機関では白血球分画はルーチンでは計測していません。このため無顆粒球症を併発しても発見が遅れがちです。


しかし偶然にも今回の症例では当初から白血球分画を計測していました。このため好中球がゼロになる前に発見できたようです。ランソプラゾールはすぐに服用中止しました。


しかし術後1週間なので、好中球数が現在の状況ではアブナイです。このため、G-CSF製剤を投与開始することにしました。G-CSF製剤なんて大学病院で化学療法して以来です。


薬剤師さんと協議しながら G-CSF製剤の投与期間を検討しましたが、周術期なので感染予防を最優先して好中球数が2000/μL以上になるまで連日投与することにしました。



まとめ


白血球分画をルーチンで計測している施設は問題無いと思いますが、そうでない施設は薬剤性の無顆粒球症の併発に注意が必要です。


汎血球減少は分かりやすいので発見が容易ですが、無顆粒球症はリンパ球数にマスクされて発見が遅れがちです。特にランソプラゾールなどを服用している症例では注意が必要です。







管理人 お勧めの医学書


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








犬咬創の治療フロー

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犬咬創の処置のコツ


先日、久し振りに犬咬創の患者さんを診察しました。8時間ほど前に手関節背側を犬に咬まれたそうですが、診察時には手背全体が腫脹していました。


う~ん、これはマズいな...。周知のように犬に限らず、人間も含めた動物の咬創は高率に感染します。咬創は見た目以上に組織の深部まで損傷が及ぶからです。


また、内部に細菌の培地が形成されやすいです。このため、サーフロー等をもちいて咬創内部を洗浄しても、全ての細菌を除去することは不可能です。


犬咬創で5mm程度なら縫合しません。むしろ浸出液を外部にドレナージする必要があります。小さな犬咬創のドレナージ法はこちらで紹介しています。



犬咬創の薬物治療


さて外科的な対処法は上記のとおりなのですが、薬物治療としてはどうすれば良いのでしょうか? 抗菌薬投与と破傷風トキソイドが 2本柱になります。


受傷早期で感染徴候が無ければ、ペニシリン系経口抗菌薬が推奨されます。フロモックスなどの第三世代のセフェム系経口抗菌薬は止めておきましょう。


具体的にはオグサワになります。
「オグサワ療法」は感染症プラチナマニュアルで掲載されており、アモキシシリン投与量を増やすためにオーグメンチン+サワシリンを処方します。



一方、今回の症例のようにすでに感染が成立している場合は、経口ではなく経静脈的に抗菌薬を投与することになります。この場合もペニシリン系抗菌薬が推奨されます。


ただし、ペニシリン系抗菌薬は 1日に複数回投与なので、外来治療にそぐわないです。このため、セフトリアキソン(ロセフィン)点滴が選択されるケースが多いでしょう。


ちなみに今回の症例では、セフトリアキソン 2g/日点滴+オグサワ5日処方としました。あとは外来フォローしながら経過観察です。






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感染症治療で最もお勧めの書籍です。Grandeと小さいサイズがあり内容は同じです。小さいサイズの方が安いですが、常に携帯する医師を除けば見やすいGrandeがお勧めです。

非定型抗酸菌症既往アリの関節リウマチ患者さんの治療

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非定型抗酸菌症って厄介ですね。
この厄介な感染症を併発している関節リウマチの治療は困難を極めます。


先日、他院から既往歴に非定型抗酸菌症のある関節リウマチ患者さんの診療依頼がありました。現状はステロイドしか投与していないようで、ほぼ寝たきり状態とのことでした。


ヤバそうなニオイがプンプンします。そして現在の主治医はリウマチ医ではないようです。既往歴に非定型抗酸菌症があるというだけで、それに対する精査は施行されていません。


私もホンモノの非定型抗酸菌症の関節リウマチ患者さんは経験が無かったので、リウマチ専門医(注:私も専門医資格アリ、苦笑)に治療方針について尋ねてみました。


MAC抗体陽性で非定型抗酸菌症が確定的な患者さんに関しては、感染が増悪するので csDMARD、bDMARDとも投与不可です。


一方、MAC抗体陰性の場合は、胸部CTをフォローしながら bDMARDを半量くらい投与して関節リウマチのコントロールを行うそうです。


なるほど、場末病院でやるには少々ハードルが高そう。まぁ、そうは言っても患者さんがあまりに悲惨な状況であれば検討せざるを得ません。あぁ、プレッシャーだな...。






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