整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

薬物治療

関節痛にも痛みの中枢感作が存在する?!

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先日、東京女子医大整形外科の岡崎賢先生の講演を拝聴しました。膝関節疾患の話題ですが、その中で「痛みの中枢感作」というトピックがありました。


関節外科なのに痛みの中枢感作? 関節疾患と中枢感作の間に、何の関係があるのでしょうか。いきなり答えを言うと、関節痛にも中枢感作が関連しているとのことです。


しかし、関節痛って軟骨障害などの影響がほとんどなのでは? という疑問が湧きます。しかし、岡崎先生の経験では 2割ぐらいの症例では、中枢感作が影響しているそうです。


このような症例に対して、TKAやTHAを施行しても患者さんの痛みは充分に取れないようです。THAではあまり経験しませんが、TKAに関してはすっきりしないことも多い...。


もしかしたら関節疾患でも中枢感作が多いのかもと思いながら拝聴していると、痛みに過剰な反応を示す患者さんの手術は慎重になるべきとの主張をされました。


このような患者さんは、痛みの中枢感作が発生している可能性が高いとのことです。なるほど、言われてみれば思い当たるフシがあります。


このように痛みの中枢感作が発生している患者さんに対しては、プレガバリンなどで痛みの輪を切ってあげる必要があります。


最終的に手術療法を選択するとしても、まずはプレガバリンなどで premedicationすることが肝要とのことでした。


これからは、膝関節痛などで消炎鎮痛剤や関節注射が奏功しない症例では、一度プレガバリンを試してみようと思います。







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初学者が整形外科の外来や救急業務を遂行するにあたり、最もお勧めの書籍です




整形外科研修ノート 改訂第2版



痛風発作後6ヵ月は心血管イベントが起こりやすい

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週刊ダイヤモンド 2022/9/17・24合併特大号で興味深い記事がありました。カラダご医見番・ライフスタイル編の痛風発作後の4ヵ月間は心筋梗塞や脳卒中を起こしやすい です。








高尿酸血症の患者さんはさまざまな合併症を抱えやすいですが、特に痛風発作の直後から数ヵ月は心筋梗塞や脳卒中を起こしやすいとう話題です。


英国での研究結果では、心血管疾患を起こすリスクは、痛風発作後の0~60日で1.89倍、同61~120日で1.64倍に高まるそうです。


研究者は痛風発作で生じる炎症が、血管内側に集積したプラークを刺激した結果、プラークが破綻して血管を詰まらせると推測しています。


痛風発作までは整形外科医の十八番ですが、それより後に心血管イベントが発生するリスクが高まることは初めて知りました。


雑学として牛乳、低脂肪ヨーグルトは尿酸排泄促進作用があるそうです。更に1日2~3杯のコーヒーには痛風発作抑制効果があるとのこと。コーヒー大好き人間には嬉しい話ですね。





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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








良識ある米国予防医学専門委員会はサプリメントを推奨せず

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Medical Tribuneに興味深い記事がありました。
心血管疾患・がん予防サプリ、また推奨せず USPSTFが勧告を改訂 です。



妊娠していない成人米国民において心血管疾患やがん予防を目的とする、βカロテンまたはビタミンEのサプリメントの摂取は「推奨しない(Grade:D)」、マルチビタミンのサプリメントの摂取は「利益と害を評価するためのエビデンスが不十分である(Grade:I statement)」と結論し、2014年の勧告から変更しない



米国の成人の半数以上が、1カ月間に1種類以上のサプリメントを摂取しているそうです。たしかに米国人って、食べ物のようにサプリメントを流し込んでいるイメージがあります。


日本でも、高齢者をターゲットにした情弱ビジネスが全盛ですが、米国では情弱ビジネスというよりはサプリメントを高額な医療の代替品とみているのかもしれません。


しかし米国予防医学専門委員会(USPSTF)は客観的な評価を行い、2014年に続いて非推奨勧告をしました。このあたりはさすがと言えます。


日本ではサプリメントを一定程度評価する医師も居るようですが、私個人的にはサプリメントは大嫌いです。その理由は情弱ビジネスの典型例だからです。


しかし、大手製薬メーカーを始めとする有名な会社がこぞってサプリメントを販売しているため、表だってサプリメントを批判する勢力が居ないのが残念です。


まぁ健康被害さえ無ければ、単におカネをドブに捨てている行為に過ぎないので、目くじらを立てる必要は無いのかもしれませんが...。







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ジクトルテープ登場で「貼る」痛み止めのラインアップが揃う

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ジクトルテープってご存知でしょうか?
久光製薬から発売されているジクロフェナクナトリウム経皮吸収型製剤です。


既存の外用剤には大正製薬株式会社のロコアテープがあります。どちらも「貼る」痛み止めです。なんだ、それならロコアテープでいいじゃないかと思ったアナタ!それは違います。


ジクトルテープのメリットは、2022年6月1日から投薬期間制限が解除された適応症にあります。下記にロコアテープとの比較を掲示してみました。



ロコアテープ
  • 変形性関節症の消炎
  • 変形性関節症の鎮痛

ジクトルテープ
  • 各種がんにおける鎮痛
  • 腰痛症、肩関節周囲炎、頸肩腕症候群および腱鞘炎における鎮痛・消炎



これまでのロコアテープの主戦場は関節です。適応症が変形性関節症なので、膝関節痛に対して使用するのが本筋。一方、腰痛に対しては使用できませんでした。


整形外科領域では、ひざ、こし、かた、くびの痛みが大票田です。そのうちの膝関節にしか使えないのでは少々扱いにくい。もちろん、肩関節も変形性肩関節症であればOKです。


しかし、実際には変形性肩関節症と言える症例は少数派です。このためロコアテープ=膝関節でした。ところが今回のジクトルテープでは、こし、かた、くびを押さえています。


これは非常に使い勝手いいですね! ジクトルテープは膝関節の適応症が通っていないのもポイントだと思います。全身をくまなくカバーするためには両者の併用が必要です。


なかなか興味深い状況ですが、ロコアテープへの忖度なのでしょうか。そのあたりの事情は私には分かりませんが、臨床医としてはジクトルテープの適応症拡大は喜ばしいことです。






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頚椎椎間板ヘルニアの治療で悶絶中

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神経痛の保存治療は難しい


神経痛の治療は難しいと感じています。整形外科医が扱う神経痛は多岐に渡りますが、その中でも特に、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症に対する苦手意識が最も強いです。


何故なら、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症の患者さんは、比較的若年者が多いからです。感覚的に年齢が若いほど症状が強く出る印象を受けています。


しかも、若年者は現役で働いているため、鎮痛に対するニーズがとてつもなく大きい。例えば、40歳台男性でフルタイムの仕事をしている人などは最も嫌なパターンです。


このような患者さんが仕事を休んでまで受診するのは、よほど症状に困ったからです。先日の患者さんも、強い症状が 2ヵ月ほど続いおり、我慢できずに受診したそうです...。


胃が痛くなるような治療を実施したが


この患者さんの初診時身体所見は、Spurling test や Jackson testが強陽性でした。少し天井を向くだけでも激痛が走ります。


単純X線像では C5/6の椎間板高が減少していました。頚椎MRIでは C5/6で椎間板変性と椎間板ヘルニアによる椎間孔の狭小化を認めました。画像所見と身体所見が一致しています。


ファーストステップとして、ロキソニン 3錠+リリカ 75mg眠前を処方してみましたが、1週間後に再診してもらいましたが全く効果無かったとのことでした。


それどころか、リリカで嘔気とふらつきがある始末。お次は
トラムセット 3錠+タリージェ10mgです。エイヤと投入するも全く効果なし...


このあたりから、ちょっとマズイなと感じ始めました。下記のように手変え品変え薬物治療を試しましたがことごとダメでした。


  •  ロキソニン+リリカ75mg → 効果なし、嘔気とふらつきあり
  •  トラムセット3錠+タリージェ10mg → 効果なし
  •  モービック1錠 → 効果なし
  •  サインバルタ20mg → 効果なし・嘔気とふらつきあり
  •  プレドニン10mg → 効果なし
  •  ノイロトロピン8錠 → 効果なし
  •  デュロテップMTパッチ2.1㎎ → 効果あり・嘔気あり
  •  デュロテップMTパッチ2.1㎎1/2 → 効果あり・嘔気あり


現在、デュロテップまで来ています。もうそろそろ私の手には負えないかもと感じています。脊椎外科医師とペインクリニック医のどちらに紹介するのか迷っています...。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        
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