整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

薬物治療

プレガバリンや‎ミロガバリンの副作用は服用法で抑えよう!

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整形外科医が保存治療を前提で治療する場合に、最も困るのは「神経痛」ではないでしょうか。神経痛には頚椎由来と腰椎由来がありますが、頚椎由来が特に難しい...。


脊椎外科医であれば、伝家の宝刀である手術を抜けますが、関節外科医では難しい。特に場末病院で脊椎外科医が居ないと困ってしまいます。


安易に紹介するわけにもいかず、治療方針に悩むケースが時々ありますが、そのような際に強い味方になってくれるのが、プレガバリンや‎ミロガバリンです。


最近では、より副作用の少ない‎ミロガバリン(タリージェ)を処方することが多いですが、それでもやはり眠気の出る人が多いです。


これらの薬剤は、効果が出るのが先か、副作用が出るのが先かのチキンレースの様相を呈しています。運良く効果の方が早くでれば「勝ち」ですが、副作用の方が早い方も多いです。


しかし、副作用は服用方法である程度克服できる可能性があります。具体的には、眠前服用を中心に据えるのです。例えば、タリージェを10mg投与する場合には以下のごとくです。


  • パターン① 夕食後5mg+眠前5mg
  • パターン② 眠前10mg


これ以外にも、午後から夕方にかけて症状が強くなる人には、昼食後5mg+眠前5mgというパターンも考えられます。私はパターン①を選好しますが、概ね良い感じです。


ポイントは、処方の基軸を眠前服用に据えることと、症状のピークに合わせて血中濃度を上げることだと考えています。ご参考になれば幸いです。





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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








なぜ今さらMTXに注射製薬? メトジェクトが上市された理由

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2022年秋に、関節リウマチで使用する MTXの注射製薬であるメトジェクトが上市されました。こちらがメトジェクトのプレスリリースです。


それにしても、なぜ経口製剤があるのに、わざわざ注射製剤が必要なのでしょうか。普通に考えると、メリットは無さそうに思えます。


先日、関節リウマチ医と飲む機会があったので、その際にメトジェクトの意義をお伺いしてみました。メトジェクトには以下のメリットがあるようです。

  1. 消化器症状(悪心や嘔吐)が無い
  2. 血中濃度が安定する


主なメリットは①消化器症状(悪心や嘔吐)が無いことのようです。海外では、MTXは注射製剤から始まったそうで、市場シェアが半分近くある国もあります。


一方、日本では関節リウマチの承認が遅れたため、いきなり経口製剤が投入されました。相対的なメリットは経口薬の方が大きいため、今まで注射製剤は上市されなかったようです。


メトジェクトは自己注射しなければいけないこと以外にも、薬価が経口製剤の2倍するというデメリットもあります。フツーに考えたらメトジェクトは処方しなさそう...。


前述の関節リウマチ医によると、消化器症状でドロップアウトする患者さんは全体の約10%なので、この層をターゲットにしているのではないかとのことでした。


私の経験では、大柄な人以外は 8mg以下の投与量で十分に効果を発揮しており、またそれ以上では生物学的製剤を導入するため、あまりMTXの消化器症状はお目にかかりません。


鳴り物入り(?)で上市されたメトジェクトですが、日本においてはこれまでの経緯と体格の問題で、あまり流行らない気がします。







管理人 お勧めの医学書

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

かぶれにくい湿布は何なのか?

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整形外科アルアルのひとつは、患者さんから湿布の使用方法を訊かれることです。具体的な質問事項は以下のごとくでしょう。


  • 1日に何枚まで貼っても良いのか
  • 何時間で剥がすのか


各医師が自分なりの答えをもっていると思いますが、意外と明文化されたものは少ない気がします。そこで調べてみると、意外な事実が判明しました。


  • 湿布には1日1回タイプと1日2回タイプがある
  • 1日1回タイプはテープ剤が多い
  • 1日1回タイプは8~10時間で有効成分の大半を吸収し尽くす
  • 1日2回タイプは4~6時間で有効成分の大半を吸収し尽くす


湿布に
1日1回タイプと1日2回タイプがあること自体を知りません。おそらく超基本的なことでしょう。そしてそれぞれのタイプでは、有効成分を吸収し尽くす時間があります。


1日1回タイプは8~10時間、1日2回タイプは4~6時間で貼っていると、有効成分を吸収し尽くしてデガラシになります。私は全ての湿布が、3~4時間だと思っていました。


そして、かぶれにくい湿布はテープ剤ではなくパップ剤だそうです。その理由は、パップ剤は粘着力が弱くて保湿成分を含んでいるからです。う~ん、勉強になりました。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









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当たり前?!骨粗鬆症の逐次療法がガイドラインに追記された

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Medical Tribuneに興味深い記事がありました。
ステロイド性骨粗鬆症GL改訂版の要点示す です。



米国リウマチ学会(ACR)は9月14日、『ステロイド性(グルココルチコイド性)骨粗鬆症(GIOP)の予防と治療に関するガイドライン(GL) 2022』改訂版の要点を発表した。

従来扱っていなかった逐次療法についても言及。先述の2剤に加え、デノスマブ、テリパラチドによる薬物療法を開始する場合、投与を中止、終了した後に実施すべき追加薬物療法を推奨している



今回のACRのステロイド性骨粗鬆症のガイドラインのキモは、各治療薬の逐次療法についてです。デノスマブ、テリパラチドでは下記のごとくでした。


  • デノスマブ → ビスホスホネート
  • テリパラチド → ビスホスホネートもしくはデノスマブ → ビスホスホネート


まぁ、フツーですね...。
言われなくても誰もがやっていますが、改めてACRのお墨付きが加わったワケです。


それにしてもACRというブランドとガイドラインという言葉の持つ神通力はなかなかのモノがあります。やはり腐っても米国...。医学においても世界をリードしているようです。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








医師の治療内容ではなく患者さんが悪いケースも多い?!

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先日、フォロー中の関節リウマチ患者さんが転倒して大腿骨転子部骨折を受傷しました。手術に向けて準備をしていると、家人から大量の持参薬が届いたとの一報がありました。


気にも留めていなかったのですが、薬の量を聞いて驚愕です。その数、ナント1年分...。ほとんど服用していないじゃないですか!!!


たしかに、この患者さんは関節リウマチのコントロールが良くありませんでした。何となくコンプライアンス不良そうだったのですが、まさか1年分も溜め込んでいたとは。


関節リウマチは「痛い」ので、ここまでコンプライアンス不良の人は珍しいと思います。一方、「痛くない」糖尿病患者さんでは、さほど珍しくことではないでしょう。


実際に、同じぐらいに入院した糖尿病患者さんは、入院してから服薬管理を厳密に行った結果、劇的に血糖が下がりました(苦笑)。


患者さんは、医師の前ではよい子にしています(笑)。薬もきっちり飲んでいますよと。しかし、そんな言葉に騙されてはいけません。


数値が思わしくない時には、自分の処方内容もさることながら、この患者さんは本当に服用しているのだろうかという観点も必要だと思います。






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