整形外科医のブログ

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薬物治療

当たり前?!骨粗鬆症の逐次療法がガイドラインに追記された

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Medical Tribuneに興味深い記事がありました。
ステロイド性骨粗鬆症GL改訂版の要点示す です。



米国リウマチ学会(ACR)は9月14日、『ステロイド性(グルココルチコイド性)骨粗鬆症(GIOP)の予防と治療に関するガイドライン(GL) 2022』改訂版の要点を発表した。

従来扱っていなかった逐次療法についても言及。先述の2剤に加え、デノスマブ、テリパラチドによる薬物療法を開始する場合、投与を中止、終了した後に実施すべき追加薬物療法を推奨している



今回のACRのステロイド性骨粗鬆症のガイドラインのキモは、各治療薬の逐次療法についてです。デノスマブ、テリパラチドでは下記のごとくでした。


  • デノスマブ → ビスホスホネート
  • テリパラチド → ビスホスホネートもしくはデノスマブ → ビスホスホネート


まぁ、フツーですね...。
言われなくても誰もがやっていますが、改めてACRのお墨付きが加わったワケです。


それにしてもACRというブランドとガイドラインという言葉の持つ神通力はなかなかのモノがあります。やはり腐っても米国...。医学においても世界をリードしているようです。






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








医師の治療内容ではなく患者さんが悪いケースも多い?!

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先日、フォロー中の関節リウマチ患者さんが転倒して大腿骨転子部骨折を受傷しました。手術に向けて準備をしていると、家人から大量の持参薬が届いたとの一報がありました。


気にも留めていなかったのですが、薬の量を聞いて驚愕です。その数、ナント1年分...。ほとんど服用していないじゃないですか!!!


たしかに、この患者さんは関節リウマチのコントロールが良くありませんでした。何となくコンプライアンス不良そうだったのですが、まさか1年分も溜め込んでいたとは。


関節リウマチは「痛い」ので、ここまでコンプライアンス不良の人は珍しいと思います。一方、「痛くない」糖尿病患者さんでは、さほど珍しくことではないでしょう。


実際に、同じぐらいに入院した糖尿病患者さんは、入院してから服薬管理を厳密に行った結果、劇的に血糖が下がりました(苦笑)。


患者さんは、医師の前ではよい子にしています(笑)。薬もきっちり飲んでいますよと。しかし、そんな言葉に騙されてはいけません。


数値が思わしくない時には、自分の処方内容もさることながら、この患者さんは本当に服用しているのだろうかという観点も必要だと思います。






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初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

関節痛にも痛みの中枢感作が存在する?!

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先日、東京女子医大整形外科の岡崎賢先生の講演を拝聴しました。膝関節疾患の話題ですが、その中で「痛みの中枢感作」というトピックがありました。


関節外科なのに痛みの中枢感作? 関節疾患と中枢感作の間に、何の関係があるのでしょうか。いきなり答えを言うと、関節痛にも中枢感作が関連しているとのことです。


しかし、関節痛って軟骨障害などの影響がほとんどなのでは? という疑問が湧きます。しかし、岡崎先生の経験では 2割ぐらいの症例では、中枢感作が影響しているそうです。


このような症例に対して、TKAやTHAを施行しても患者さんの痛みは充分に取れないようです。THAではあまり経験しませんが、TKAに関してはすっきりしないことも多い...。


もしかしたら関節疾患でも中枢感作が多いのかもと思いながら拝聴していると、痛みに過剰な反応を示す患者さんの手術は慎重になるべきとの主張をされました。


このような患者さんは、痛みの中枢感作が発生している可能性が高いとのことです。なるほど、言われてみれば思い当たるフシがあります。


このように痛みの中枢感作が発生している患者さんに対しては、プレガバリンなどで痛みの輪を切ってあげる必要があります。


最終的に手術療法を選択するとしても、まずはプレガバリンなどで premedicationすることが肝要とのことでした。


これからは、膝関節痛などで消炎鎮痛剤や関節注射が奏功しない症例では、一度プレガバリンを試してみようと思います。







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初学者が整形外科の外来や救急業務を遂行するにあたり、最もお勧めの書籍です




整形外科研修ノート 改訂第2版



痛風発作後6ヵ月は心血管イベントが起こりやすい

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週刊ダイヤモンド 2022/9/17・24合併特大号で興味深い記事がありました。カラダご医見番・ライフスタイル編の痛風発作後の4ヵ月間は心筋梗塞や脳卒中を起こしやすい です。








高尿酸血症の患者さんはさまざまな合併症を抱えやすいですが、特に痛風発作の直後から数ヵ月は心筋梗塞や脳卒中を起こしやすいとう話題です。


英国での研究結果では、心血管疾患を起こすリスクは、痛風発作後の0~60日で1.89倍、同61~120日で1.64倍に高まるそうです。


研究者は痛風発作で生じる炎症が、血管内側に集積したプラークを刺激した結果、プラークが破綻して血管を詰まらせると推測しています。


痛風発作までは整形外科医の十八番ですが、それより後に心血管イベントが発生するリスクが高まることは初めて知りました。


雑学として牛乳、低脂肪ヨーグルトは尿酸排泄促進作用があるそうです。更に1日2~3杯のコーヒーには痛風発作抑制効果があるとのこと。コーヒー大好き人間には嬉しい話ですね。





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良識ある米国予防医学専門委員会はサプリメントを推奨せず

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Medical Tribuneに興味深い記事がありました。
心血管疾患・がん予防サプリ、また推奨せず USPSTFが勧告を改訂 です。



妊娠していない成人米国民において心血管疾患やがん予防を目的とする、βカロテンまたはビタミンEのサプリメントの摂取は「推奨しない(Grade:D)」、マルチビタミンのサプリメントの摂取は「利益と害を評価するためのエビデンスが不十分である(Grade:I statement)」と結論し、2014年の勧告から変更しない



米国の成人の半数以上が、1カ月間に1種類以上のサプリメントを摂取しているそうです。たしかに米国人って、食べ物のようにサプリメントを流し込んでいるイメージがあります。


日本でも、高齢者をターゲットにした情弱ビジネスが全盛ですが、米国では情弱ビジネスというよりはサプリメントを高額な医療の代替品とみているのかもしれません。


しかし米国予防医学専門委員会(USPSTF)は客観的な評価を行い、2014年に続いて非推奨勧告をしました。このあたりはさすがと言えます。


日本ではサプリメントを一定程度評価する医師も居るようですが、私個人的にはサプリメントは大嫌いです。その理由は情弱ビジネスの典型例だからです。


しかし、大手製薬メーカーを始めとする有名な会社がこぞってサプリメントを販売しているため、表だってサプリメントを批判する勢力が居ないのが残念です。


まぁ健康被害さえ無ければ、単におカネをドブに捨てている行為に過ぎないので、目くじらを立てる必要は無いのかもしれませんが...。







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