整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

TKA

TKA後の人工関節周囲骨折でも MRIが有用!

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先日、人工膝関節全置換術後の患者さんが転倒して歩行困難となり受診されました。診察するとかなり膝関節が腫脹しています...。


人工関節周囲骨折だったら嫌だなと思って単純X線像を依頼しましたが、画像上は明らかな骨折を認めませんでした。しかし歩行困難なので骨折を否定できません。


このような場合、昔はCTを撮像していました。しかし THA後のステム周囲骨折では MRIが有用であることを思い出しました。



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そこでMRIを施行すると、大腿骨・脛骨・膝蓋骨とも明らかな骨折は認めませんでした。これで自信をもって患者さんに説明できます。



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一方、現在の疼痛の原因は膝関節側方の皮下に存在する広範な血種のようです。更に自信をもって患者さんに説明できます。人工関節周囲骨折を疑った場合には MRIが有用ですね!






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自転車に乗りながら疑似手術を完了?!

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私はまぁまぁ忙しい毎日を過ごしています。一方、性格がチキンなので術前のシミュレーションは毎回欠かさず行っています。それが例え慣れ親しんだ人工関節手術であってもです。


では、いつ手術シミュレーションを行っているのかというと、通勤途中の自転車をこいでいるときです(笑)。


自宅を出てから 20分かかるのですが、その間に皮膚切開から縫合までを最低1回は完了します。アタマの中で 
1回執刀すると「もういいか」となりますが難症例では 2回執刀します。


昔は手術記録を読んでシミュレーションしていましたが、自転車に乗りながらアタマの中で疑似手術をした方が、断然手が動くことを発見しました。


それ以来、慣れた手術はすべて通勤途中でシミュレーションを完了しています。個々の症例の画像チェックは、病院についてすぐに行います。


このような方法を採ることで、実質的に病院での10分程度の画像チェックだけで、ほぼ完璧な状態で手術に臨めます。時間の有効利用の観点では良い方法ではないでしょうか。






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人工関節の金属アレルギー対策

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先日、アレルギー科で金属アレルギーの診断された人が来院しました。LST(リンパ球刺激試験)を施行されており、チタンとニッケルにアレルギーがあるようです。


ニッケルやクロムのアレルギーはよく聞きますが、チタンのアレルギーは見たことがありません。金属アレルギーは歯科領域のインプラントで議論されることが多いです。


チタンは溶出率が低いので、一般的にはアレルギーを併発することはありません。しかし、ご丁寧にも LSTが実施されているので無視できない状況です。


チタンが使用されていないインプラントを調査したのですが、やはりセメントレスでは存在しないようです。私自身、これまでチタン合金のインプラント使用経験しかありません。


一方、セメントTHAは基本的にステンレス鋼なので、チタンは使用されていません。ニッケルはクリアできないものの、セメントTHAであればチタンは回避できそうです。


セメントTHAでは長期成績が問題になります。ステムの成績はセメントレスに遜色は無い(むしろステム周囲骨折頻度は低い)ものの、カップの成績はセメントレスに劣ります。


このため、通常症例ではセメントレスを選択することになりますが、LSTまでされてチタンアレルギーを指摘されている症例では、セメントTHAを選択せざるを得ないと思います。


金属アレルギーのほとんどはまがい物ですが、ときどき本物も含まれているようです。そのような時にはインプラント選択で注意をしましょう。






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TKAの膝蓋前外側皮切は成績良さそう!

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昨年、TKA術後の伏在神経膝蓋下枝損傷の予防に、膝蓋前外側皮切(外側凸の弧状切開)が解決策となる可能性があることをご紹介しました。


あれから何例かこの皮膚切開を実践しましたが、いずれの症例も結果は満足のいくものでした。最初に執刀した症例は、かなり BMIの高い方だったので皮弁排除で苦労しました。


最初に少し苦労したので、この皮膚切開に対する警戒心が出ましたが、それ以降の症例は順調にこなすことができました。振り返ると、従来症例とほとんど差はありません。


さて、肝心の術後の膝関節外側痛ですが、術者の主観の影響が大きいかもしれませんが(笑)、おおむね従来法と比較して疼痛の訴えは少ない印象です。


ただし、それでも詳細に診察すると、脛骨結節の皮膚切開よりやや外側部分に tinel like signのようなニブイ痛みがある人が多い印象を受けました。


従来法では脛骨結節直上部分にあった圧痛部位が、膝蓋骨前外側皮切では外側に移動しているのでしょう。ニーリングできるのはかなり大きいと思います。


伏在神経膝蓋下肢損傷の存在を知ってからは、術後に積極的にプレガバリンを使用することになったことも、術後疼痛軽減に役立っている印象を受けます。


ちょっとしたマメ知識や工夫で術後成績が変化することは興味深いと感じました。やはり、医師たるもの、日々知識のブラッシュアップが必要ですね...。







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両側 TKAは合併症が多い!

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m3で興味深い記事がありました。
両側同時TKA、健康状態良好でも合併症リスク高い です。


安全な両側同時人工膝関節全置換術(TKA)の施行が可能な患者集団を特定するため、手術の質改善プログラム(NSQIP)に登録された両側TKA施行患者8291例と健康状態でマッチさせた片側TKA施行患者8291例の術後転帰を検証。


 2項ロジステック回帰分析の結果、健康状態に関係なく両側TKA群は片側TKA群よりも全合併症および主要合併症のリスクが高かった(いずれもP<0.001)。


Warren JA, et al. Bilateral Simultaneous Total Knee Arthroplasty May Not Be Safe Even in the Healthiest Patients. J Bone Joint Surg Am. 2020 Dec 24. Online ahead of print.



両側 TKAは合併症リスクが高いという報告です。今回の研究は 8000例を超える n数なので、説得力がありますね。


以前は、限られた手術枠の中で最大限の手術件数を稼ぐために、両側THAに加えて両側TKAを行っていた時期もありました。


幸い、両側TKAで重篤な合併症は経験していないものの、主治医・患者さんとも大変なので、いつの頃からか両側同時手術は THAだけになりました。


両側TKAは両側THAと比較して、術後のリハビリテーションが大変です。車椅子に移乗することさえ一苦労であり、両側THAとはしんどさが全然違います。


タンデム手術は行わないので、術中は主治医も大変です。そんな感じでいつの頃からかTKAは片側のみにしていますが、その判断は図らずも正しかったことを確認しました。





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