整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

腰椎

腰痛ぐらいで休んでいられない?!

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この1ヵ月ほどひどい腰痛に悩まされています。「ミイラ取りがミイラになる」の典型例ですが、この体験で患者さんはなぜ医師の言うことを聞かないのかが分かった気がしました。



腰痛外来アルアルは、

  • こちらが鎮痛剤を処方したのにきっちり服用していない
  • ある程度の安静指示にもかかわらず守らない
ではないでしょうか。


私も結構な腰痛だったにもかかわらず、例に漏れずロキソニンを服用し忘れていました。あと、腰痛が残存しているにもかかわらず、ボクシングジムに行ったりしています(苦笑)。


ロキソニンを服用し忘れるのは、仕事が忙しくて気付けば寝る前だったというつまらない理由です。また一晩寝るとロキソニンを服用することをすっかり忘れてしまいます...。


毎日コレの繰り返しで気付けば1ヵ月近く経過していました。さすがに心配になって腰椎 MRIを施行したのですが異常所見が無かったので輪をかけていい加減になりました。


腰痛が続いているのに鎮痛剤も服用せず、ボクシングジムに定期的に通う等の不良患者さんが来るとイラっと来ますが、それを地で行っているのが自分です。


毎日忙しくて腰痛なんかに構っていられない!というのが正直な気持ちです。完全に開き直っていますが、意外と困った外来患者さんもこのように考えているのではないでしょうか。







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整形外科以外の腰痛をきたす疾患

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日本医師会雑誌の第150巻・第7号にの特集は腰痛の臨床でした。腰痛をきたす疾患には、脊椎以外のものがあります。下記にまとめてみました。



心臓血管外科疾患
急激に発症した激しい背部痛に加えて、意識障害、ショック、四肢冷感がある場合には大血管の病変を考えます。

  • 解離性大動脈瘤(腹部大動脈瘤)


泌尿器科疾患
強い痛みが典型的な症状であり、血尿がみられることが多いです。
  • 腎盂腎炎
  • 尿路結石
  • 腎梗塞(2021/10/27 追記)

消化器疾患
腰痛だけではなく、副筒や悪心などの症状を伴う場合には消化器疾患を疑います。
  • 胃・十二指腸潰瘍(心窩部痛)
  • 胆石症、胆嚢炎(右季肋部痛)
  • 膵炎(上腹部~背部痛)


婦人科疾患
腰部から臀部の鈍痛、圧迫感を訴え、月経周期と関連を認める場合には婦人科疾患を疑います。
  • 月経周期に伴う腰痛
  • 子宮内膜症
  • 子宮腺筋症
  • 卵巣嚢腫



上記のうちで放置すると特にヤバイものは、解離性大動脈瘤、胃・十二指腸潰瘍、胆嚢炎膵炎、卵巣嚢腫茎捻転です。


膵炎以外は私も経験ありますが、特に卵巣嚢腫茎捻転は分かりにくい印象を受けました。特に婦人科疾患は存在を念頭に問診や診察を実施しないと見逃す可能性が高いと思います。






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慢性腰痛には精神科的アプローチがよく効く?!

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日本医師会雑誌の第150巻・第7号にの特集は腰痛の臨床でした。医師会雑誌の特集は、その疾患の権威ある先生方が他科の医師向けにまとめています。


冒頭の対談で福島県立医大の紺野教授がお話された、慢性腰痛の多くは心理社会的要因が強く関与しているという話題をご紹介します。


2016年に発表された報告では、日本では非特異的腰痛は22%に過ぎなかったとされています。その 22%の中には、心理社会的要因による慢性腰痛の患者さんが含まれています。


このような
非特異的な慢性腰痛の患者さんに対しては、欧米の報告では認知行動療法が有効なことが多いそうです。



認知行動療法とは、ものの考え方や受け取り方(認知)に対して働きかけることで、気持ちを楽にしたりストレスを軽減させる治療方法です。


日本では腰痛に対して
認知行動療法を実施する体制が不十分ですが、認知行動療法までいかなくても定期的に通院させるだけでも効果はあるという言葉に驚きました。


通院を続けることによって患者さんができることが多くなり、痛みの態度は変わらなくても社会生活が維持できればよいという考え方のようです。


こうなると整形外科開業医の出番です。病院勤務医が腰痛患者さんを定期的に外来フォローすることは困難ですが、開業医であれば収益的にも患者ニーズともマッチします。


よく腰痛患者さんをダラダラと外来通院させているという批判が開業医に対してなされますが、実はこの診療行動は心理社会的要因の観点では合理的だったのです。


今回の日本医師会雑誌の対談では、腰痛および開業医で行われている治療についての
思いがけないノイエスを得ました。まだまだ知らないことが多いものです...。







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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

頚椎人工椎間板って人工関節に似ている!

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日整会誌95:628-637 2021に興味深い教育研修講座がありました。頚椎人工椎間板置換術の実際と今後の展望です。


関節外科医にとって
人工椎間板置換術は縁遠い話ですが、整形外科医であるからには脊椎外科の大きな流れも知っておく必要があります。


現在日本で上梓されている人工椎間板は 2種類あります。メドトロニック社の Prestige LPとジンマーバイオメット社の Mobi-Cです。



211015 - コピー



上の画像はメドトロニック社の Prestige LPです。なんだかメタルオンメタルの THAを彷彿させる構造ですね。素人目線では ARMDや脱臼やが心配になりそうな形状です。



211014 - コピー



一方のジンマーバイオメット社の Mobi-Cは、モバイルベアリングのTKAっぽいです。インサート(?)にはサイズバリュエーションが豊富にあるようです。


日本での導入は 2017年とかなり遅かったようですが、その理由は①欧米では頚部神経根症に対して積極的に手術を行う ②日本では後方法へ過剰にシフトしていた ためです。


広義のデバイスラグですが、頚椎人工椎間板置換術ではむしろ良かったかもしれません。人工椎間板置換術はけっして夢の治療法ではなく下記のような問題点もあるからです。


  • 椎体へのインプラントの沈み込み
  • 後方への脱転による脊髄損傷
  • 椎体骨折
  • 頚椎の後弯化
  • 異所性骨化による骨性癒合
  • 固定マジックを期待できないので除圧をしっかりする必要がある


たしかに隣接椎間障害を防止できるメリットはありますが、現時点では人工関節全置換術ほど完成された術式ではないようです。


若年者の単椎間のヘルニアに伴う神経根症および脊髄症が最も良い適応だそうなので、症例を積み重ねて順調に発展することを祈念したいですね。






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脊椎圧迫骨折では打腱器ではなくグーで叩打しよう!

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高齢者の脊椎圧迫骨折では画像だけでは骨折の有無がはっきりしないことも多いです。全例MRIを撮像すれば解決しますが、医療資源を考えると現実的ではありません。


単純X線像の側面像で臥位・座位の比較を行っても不明な場合には、MRIという最終兵器を繰り出すか否かの決断を迫られます。


このような状況では、手のひらをグーにして脊椎を叩打しています。グーで叩いて結構な疼痛を訴える場合には MRIを撮像することにしています。


一般的な整形外科医の診察では打腱器を用いて脊椎を叩打することが多いと思いますが、これでは疼痛を訴えない方も多いです。


しかしグーにして尺側で叩く、骨折のある場合にはとかなりの確率で疼痛を訴えます。私の中では打腱器よりも手のひらをグーにして叩く方が感度が高い印象を受けます。


打鍵器で疼痛を訴えないからといって脊椎圧迫骨折の存在を否定してはいけません。迷ったらグーにして脊椎を叩打してみましょう。






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