整形外科医のブログ

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骨折

踵骨骨折の MIS:A.L.P.Sプレート

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踵骨骨折の治療が難しい理由


先日、踵骨骨折の手術が 2件連続でありました。どちらも joint depression typeなので、Westheus法は不可でした。


踵骨骨折は人体の骨折の中でも、かなり治療が難しい部類です。その理由は、複雑な形状なので解剖学的整復が難しいことと、至る所に疼痛を惹起するポイントがあるためです。


joint depression typeでは、一般的に外側侵入でのプレート固定が行われます。この手術の欠点は、軟部組織の創治癒不全です。


従来の L字切開では、ほぼ全例と言って良いほど創治癒不全を併発します。特に L字のコーナー部分がなかなか創治癒せずに浸軟し続けます。


運が悪いと創が哆開してしまいます。こうなると高率に感染を併発するので無残な結果に...。整形外科的には胃の痛くなる状況ですね。



踵骨骨折のMIS


Zimmer Biomet社の骨折のプレートには、A.L.P.Sシリーズがあります。脛骨高原骨折のプレートが有名ですが、踵骨骨折用のプレートもあります。


MIS用のプレートがあるとのことなので、今回は踵骨用のA.L.P.Sプレートを使用しました。せっかくなので、皮膚切開は L字切開ではなく横切開です。


横切開でのMISは初めてだったのですが、従来の L字切開と比較して距踵関節の展開が良くありません。しかも踵骨体部を展開できないため骨折手術としては難しい印象でした。


ただし、距踵関節の整復さえクリアすると、軟部組織のトラブルは少なそうで安心感があります。距踵関節の転位の小さな症例には積極的に選択して良さそうです。



A.L.P.Sプレートでは足根洞にガイドワイヤーを刺入する


A.L.P.Sプレートの面白い点は、足根洞に徒手的にガイドワイヤーを刺入することで、プレートの高さを(自動的に)至適位置に設置できることです。


実際には仮固定用のK-wireを挿入するので、この手技を使えないこともあるようですが、コンセプトは面白いと思いました。


A.L.P.Sプレートでの MISの感想は、従来の L字切開と比較して術野は悪いものの、術後の軟部組織トラブルが少ないので安心感があるというものでした。


派手に転位した踵骨骨折では MISは難しいものの、転位の小さな症例を選べば、踵骨骨折の MISは悪くないと思いました。





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鎖骨遠位端骨折でのクラビクルフックプレート手術の工夫

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固定性ではクラビクルフックプレートが最強


鎖骨遠位端骨折の手術療法では、どのような術式を選択しているでしょうか。私は全例でクラビクルフックプレートを使用しています。その理由は強固な固定性です。


鎖骨遠位端骨折には下記の術式があります。
  • クラビクルフックプレート
  • 鎖骨遠位端ロッキングプレート
  • 鎖骨遠位端プレート(SCORPION)
  • 鋼線締結法
  • Bosworth法


昔は鋼線締結法を選択する症例が多かったですが、手術手技がなかなか難しい。中枢骨片を亜脱臼位で固定してしまう症例が多く、骨癒合までの期間をヤキモキして過ごしがちです。


一方、鎖骨遠位端ロッキングプレートや鎖骨遠位端プレート(SCORPION)は遠位骨片の固定性に不安が残ります。特に遠位骨片が粉砕している症例では選択しづらいですね。


Bosworth法は固定性および腕神経叢損傷リスクの問題があるため、私は実施経験がありません。肩鎖関節脱臼で何度か施行したことはありますが、術式そのものにクセがあります。


こうやって各術式を検討すると、どのような症例にも選択できるのはクラビクルフックプレートしか無いことに気付きます。


たしかに肩峰への障害、肩関節可動域制限、鎖骨上神経損傷が気になります。しかし圧倒的な固定性を考えるとクラビクルフックプレートが最も安定しているのではないでしょうか。



クラビクルフックプレート設置をシステマティックにする工夫


クラビクルフックプレートの問題点のひとつである鎖骨上神経損傷は短いプレートを選択することである程度回避できます。


創の短さは美容面でも望ましいです。私は遠位の皮膚切開は肩鎖関節までとしています。何も考えずに皮膚切開すると、すぐに肩鎖関節より外側まで切ってしまいます。


しかし、肩峰と鎖骨遠位骨片の間の「U字状」の骨組織に張っている軟部組織を電気メスで切離して、エレバトリウムを肩峰下に挿入することでフックの挿入が容易になります。


肩峰下にクラビクルフックプレートを挿入することでプレート越しに中枢骨片を整復して、その状態で更に遠位骨片とプレートを把持することで前後の転位も簡単に整復できます。


つまり、クラビクルフックプレートを整復鉗子として利用することで、システマティックな手術が可能となります。



まとめ


鎖骨遠位端骨折でどのような骨折型にも簡単に対応できる術式はクラビクルフックプレートです。プレートを整復鉗子として利用することでシステマティックな手術が可能です。






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コロナ患者さんの大腿骨頚部骨折の治療方針で悩む

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新型コロナウイルス感染症に罹患した骨折患者さんの治療方針で悩んでいます。中等症から回復した超高齢者なのですが、入院時から大腿骨頚部骨折を指摘されていました。


しかし、手術できる状況ではなかったので、新型コロナウイルス感染症の治療を優先されました。その結果、受傷から 3週間経過しているにもかかわらず骨折の治療は手付かずです。


骨折型は Garden stage 2なので、土俵際で踏み止まっている感じです。治療方針としては下記3つが考えられます。


  1. このまま免荷を継続して保存治療を行う
  2. ハンソンピンや CCSを施行して全荷重開始する
  3. 荷重歩行を開始して、転位すれば人工骨頭置換術を施行する


どの治療を選択しても良さそうに思えます。トータルでのリスク&ベネフィットを考えると、②が最も安全そうです。


しかし、新型コロナウイルス感染症からの病み上がり患者さんなので、手術をあくまでも回避するという選択肢もありそうです。


このような場合には、自分の親であればどうするだろう? と自問することにしています。もし自分の両親であれば、、、②ハンソンピンを施行して全荷重開始する、でしょう。


一応、ご家族に上記の3つの選択肢を提示したうえで、自分の親なら②を選択する旨をお伝えしました。誘導尋問のようにも見えますが、一般の方では判断できないと思います。


いつも正解の無い状況での判断に苦しみますが、その場その場で最善と思われる治療を行っていきたいと思います。







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重度糖尿病患者のペラペラ内果骨片の固定法で悩む

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先日、足関節内果骨折がありました。
PA stage 1で、内果骨片の厚みが 7mm程度と結構小さかったです。


骨折型だけで考えると、迷うことなく鋼線締結法でしょう。画像を見て術式を鋼線締結法に決定したのですが、この患者さんには大きな問題がありました。


糖尿病のコントロールが極めて悪かったのです。このため糖尿病内科医師に依頼して、術前1週間ほど血糖コントロールをしてもらいました。


手術まで結構時間が空いたので創部の腫脹は軽減したのですが、軟部組織の循環状況がイマイチです。あまり派手に展開したくないですね...。


軟部組織を最優先にするのであれば、鋼線締結法よりも cannulated screwの方が望ましいです。しかし内果骨片が小さいため、screw挿入時に割れてしまうと目も当てられません。


少し悩んだのですが、最終的には鋼線締結法を選択しました。できるだけ近位側の骨孔を骨折部に近づけましたが、それでもある程度皮下を剥離せざるを得ませんでした。


今回の症例は、骨折部の確実な固定と軟部組織の温存のトレードオフでした。正直言って、どちらが正解かは未だに分かりません。


まずは cannulated screwを挿入してみて、内果骨片が割れたら鋼線締結法に移行するのが、玉虫色で良かったのかもしれませんね。






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コロナ患者さんの手術時期で悩む

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新型コロナウイルス感染症の新規感染者数もようやく落ち着いてきましたが、今回のオミクロン株の流行でコロナが一気に身近になりました。


勤務している病院には新型コロナウイルス感染症の患者さんがたくさん入院していますが、結構な割合で整形外科関連の患者さんがいます。


なぜ整形外科関連なのでしょうか? 転倒して骨折した患者さんが入院時検査として PCRを受けたところ、陽性が判明して転院となったという流れが非常に増加しているからです。


このような患者さんがコロナ病棟に溢れており、私の外来に診察依頼がきます。当初は少しとまどいましたが、今では毎週のようにコロナ患者さんを診ているため慣れました。


一方、脊椎圧迫骨折のように保存治療で OKの患者さんは問題ありませんが、大腿骨近位部骨折や大腿骨顆上骨折の患者さんでは悩みが深いです。


一応、PCR陽性から 10日で隔離が解除されますが、PCRはなかなか陰性化しません。もちろん10日もすれば感染性はかなり低下していますが、挿管時のウイルス飛散は侮れません。


やはり全身麻酔を施行するには、PCRが陰性化するまで待機したいところです。ところが周知のように、PCRがなかなか陰性化しない人が多いです。


1か月近く陰性化しない人もいるため、普段よりも手術を施行するタイミングが遅れます。先日など、待機していた大腿骨顆上骨折患者さんの外顆が破壊されていました...。


新型コロナウイルス感染症で入院している患者さんは超高齢者が多いため、病み明けの体力で消耗した状態での手術は慎重を期す必要があります。


まだ最適解を探っている段階ですが、新型コロナウイルス感染症+超高齢者という悪条件をなかなかクリアできずに試行錯誤している今日この頃です。





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