整形外科医のブログ

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骨折

下腿髄内釘を行ううえでの一番のポイントは?

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先日、脛腓骨骨幹部骨折の髄内釘を施行しました。この手の外傷は久し振りだったのですが、少し間を置いていたからこそ気付いた点がありました。


下腿髄内釘のキモは何だと思いますか? 今回の手術で感じたのですが、脛骨近位の髄内釘エントリーポイント決めが最重要ではないかと思いました。


脛骨近位の髄内釘エントリー部の位置が至適だとさまざまなメリットがあります。まず髄内ロッドの刺入が容易であるため手術時間の短縮につながります。


またエントリー部の位置が遠位過ぎると脛骨前方皮質が縦骨折してしまい心臓に悪いです。そのような種々の術中トラブルを回避するため、エントリー部の位置を術前検討しました。


健側脛骨の骨軸を2方向で計測して、患者さんに即した位置を決定します。今回の症例では、正面像で脛骨外側顆間隆起でした。


術中透視でその位置を確認して、その直上で皮膚切開を加えます。意外と膝蓋腱の中央だったのでそのまま繊維方向でスプリットしました。


以前は膝蓋腱を傷つけないように側方に排除していましたが、これではエントリーポイントが至適になりにくいです。今回はそのようなストレスなくスムーズに手術が終了しました。


下腿髄内釘のコツは他にもいろいろあると思いますが、やはり脛骨近位のエントリーポイント決めが最も重要ではないかと感じています。





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小柄な人の術前には足のサイズ確認が無難?

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先日、若年女性の鎖骨骨幹部骨折に対してリコンストラクションプレートを使用した骨折観血的手術を施行しました。普通の横骨折で何の問題もなさそうです。


定型的に手術を開始しましたが、鎖骨を見た瞬間に目を疑いました。とんでもなく華奢なサイズだったのです。試しにプレートを当ててみると鎖骨の幅の方が小さいじゃないですか!


これヤバいなぁ~と思いながら手術を続けましたが、ドリリングするときに手が止まりました。2.5㎜のドリルがめちゃくちゃ大きいのです。骨の直径の1/3以上ありそうです。


こんなデカいドリルで骨孔を開けようとすると、鎖骨が粉砕してしまいそうでとても怖いです。しかも骨のサイズが小さく髄腔も狭いため、ほぼモノコーティカルなドリリングです。


若くて固い骨なのでドリリングに苦労しながら、冷や汗をかきながら何とか手術を完了しました。なぜこんなことになったのでしょうか? 後方視で検討しました。


そもそもこのサイズの骨は予想できたのでしょうか。たしかに小柄な女性だとは思いましたが、大人びた(成人なので当たり前ですが)風貌で、子供っぽさは皆無です。


ただ、手のひらや足のサイズが異常に小さいです。足のサイズは 20㎝ぐらいしか無さそう。このあたりのパーツのサイズは骨の大きさと連動しているかもしれません。


低身長の人の手術を施行する際には、あらかじめ
手のひらや足のサイズを確認しておいた方が良いかもしれません。そのサイズがあまりに小さいときには注意が必要でしょう。







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肋軟骨骨折は CTで描出できる!

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肋軟骨骨折は整形外科外来で非常によく見かける外傷です。ただし肋軟骨骨折自体が問題になるケースはほとんど皆無であるため、あまり真剣に考えたことはありませんでした。


ところが先日の患者さんは外観でも明らかな骨性(?)隆起をきたしていたのです。単純X線像では軟骨骨折部は判然としません。そこで CTを撮像してみました。



キャプチャ - コピー



すると意外なほど肋軟骨が明瞭に確認できました。画面中央で肋軟骨が骨折しており、中枢側の肋軟骨が皮下に突出していることがはっきりと分かります。


単純X線像では肋軟骨骨折を画像的に確認することを諦めていますが、CTであれば肋軟骨骨折も比較的明瞭に描出可能なようです。もちろん肋軟骨骨折に画像診断は不要ですが...






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開発医師にHYBRIX-Dの適応を訊いてみた

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先日、かなり手関節面に近い部位の橈骨遠位端骨折がありました。CTで計測すると、Watershed lineより近位は 7mm程度しかありません。


橈骨遠位端骨折の掌側プレートは MIZUHOの HYBRIXを使用していますが、今回のような症例では通常タイプではなく 
HYBRIX-Dのような遠位設置型プレートが検討されます



HYBRIX-Dのような遠位設置型プレートの絶対適応は Rim fractureです。しかし今回のような微妙な症例では近位設置型・遠位設置型の両者とも適応があります。


長母指屈筋腱損傷を嫌うのであれば近位設置型ですし、強固な固定優先であれば遠位設置型です。どちらにするのかを迷ったので、HYBRIX開発者の先生のひとりにお伺いしました。


この先生がおっしゃられるには、
condylar stabilizing 法を実施するか否かで判断するべきとのことでした。つまり、CS実施なら遠位設置型プレート、しないなら両者とも可です。


長母指屈筋腱損傷が嫌ですが、やはり周術期の安全性を考えると遠位設置型プレートに軍配があがります。一方、第一列はいずれの場合にも screwではなく pin推奨とのことでした。


素人目には screwの方が強固に固定されそうに思えますが、実際には固定性に差異は無いそうです。にもかかわらず、screwは関節面をカットアウトするリスクが高いとのことです。


ここまでをまとめると、遠位骨片が Watershed lineより近位 7mm程しかなければ、遠位設置型プレート+第一列は pinで CSを実施するのが無難であろうとの結論でした。






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レントゲンフィルムの生産中止で在庫が枯渇!

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先日、放射線科の技師さんからレントゲンフィルムが供給停止になったため、在庫が無くなってしまった旨の連絡がありました。


大腿骨頚部骨折の人工骨頭のサイズ確認や人工関節のテンプレーティングは、作業時間短縮のためにフィルムに焼いてもらっています。それが無くなるのはとても痛い...。


一般社会に遅れること約10年で、医療業界にも淘汰の波が押し寄せてきたようです。フィルム製造には巨額の設備投資が必要であり、一度廃業すると再生産は極めて困難です。


このため、私たちがレントゲンフィルムを新規で使用することは金輪際無さそうです。どうしても必須ではないのですが、モニターだけだと作図等がかなり不便になります。


もちろん 3Dテンプレートを使用すればいいじゃないかと言う意見もあるでしょう。しかし現実的には、①高額なので導入できない施設が多い ②手間がかかる 問題点があります。


やはりフィルムがあった方が業務効率が向上するので、どこかで入手できないかヤフオクやメルカリを調べましたが、大四などの欲しいサイズのフィルムはありませんでした。


何とか作業効率を落とさないように作図できる手段を考えなければいけません。せめてワンタッチで 110%にサイズを合わせてくれる機能があればなぁ...。





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