整形外科医のブログ

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骨折

ステム周囲骨折ではCTを撮像しよう!

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先日、近くにある某大学病院から、人工股関節全置換術後ステム周囲骨折の転院依頼がありました。診療情報提供書には Vancouver type Aなので全荷重可と記載されています。


すでに多発性の転移性腫瘍のため、ホスピスが視野に入る状況の患者さんのようです。Vancouver type Aなら問題ないかなと思って受け入れたのが災難の始まりです...。


患者さんと一緒にやってきた画像データには、単純X線像しかありません。嫌な予感がして股関節のCTを撮像すると、案の定、転子下にかけて少し転位のある骨折でした。


少なくとも 
Vancouver type B1で下手したら type B2です。たしかに前医で撮影した単純X線像では大転子単独骨折に見えるのですが、それだけで診断するのは少々軽率ですね...。



ちなみに、人工股関節全置換術後ステム周囲骨折のバンクーバー分類(The Vancouver Classification for Periprosthetic Fractures)は以下のごとくです。


バンクーバー分類   

  • type A   転子部
  • type B1 ステム周囲 人工関節が安定
  • type B2 ステム周囲 人工関節が不安定
  • type B3 ステム周囲 骨質が不良で骨片が粉砕している
  • type C   ステムよりも遠位


一般的には下記のような治療方針が選択されます。

  • type A   保存治療
  • type B1 骨折観血的手術
  • type B2 骨折観血的手術+再置換術
  • type B3 骨折観血的手術+再置換術
  • type C   骨折観血的手術



患者さんの痛がり方が尋常ではないので、やはり不安定性があるのでしょう。母校の大学ではないので、前医に文句も言えない状況です(苦笑)。


本来なら手術なのですが、全身状態と癌による予後を考えて、保存治療をせざるを得ません。患者さんと二人三脚の長い戦いの幕が切って落とされたようです。







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骨折の保存治療で患者さんに伝えたいたった一つのこと

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骨折の保存治療では、患者さんへの説明がひとつのキーポイントだと思います。自宅での過ごし方をうまく説明できると、要らぬ合併症が低減できるかもしれません。


例えば、鎖骨骨幹部骨折。転位が大きく骨片間が接触していない骨折型では、偽関節化すると治療が厄介です。このため、保存治療にも気合が入ります。


しかし、普段の生活の注意点をどうやって伝えたら良いのでしょうか? 自分が患者さんの立場になると分かりますが、医師に言われたことの10%も理解していない可能性が高い。


つまり、私たちが患者さんに伝えたことのほとんどすべてが守られない可能性があることを認識するべきでしょう。それならどうやって大事なポイントを伝えればよいのでしょうか。


骨折の保存治療であれば、転位させないことが重要です。私は一言「痛みが出ないように生活してください」と言っています。


痛みが出る=骨折部にストレスがかかる=転位する確率が上昇する、というロジックです。痛みが出ないように生活するというのは、患者さんにも理解しやすいワードだと思います。





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昔の後輩が驚くほど優秀な医師になっていた件

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先日、私にとって古巣の某基幹病院の救急科から転院依頼がありました。転位のほぼ無い脛骨高原骨折なので、安静入院をとって欲しいとの依頼でした。


空きベッドがあったので受け入れたのですが、到着した患者さんが持参した画像所見を見て目を疑いました。単純X線では、自信をもって骨折していると言い難い所見なのです。



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たしかに脛骨内顆の皮質が少し窪んでいます。しかし、これだけの所見で「脛骨高原骨折」と言い切るとは一体誰なんだ? と思って医師名を確認すると知った名前です。


10年ほど前まで、その基幹病院で一緒に働いていた整形外科系救急医だったのです。CTもあったのですが、冠状断しかありません。そして、CTでも骨折の所見はありません。


本来なら前額断や矢状断が欲しいところですが、殺人的な忙しさの病院なので CT再構成とか無理な状況なのは痛いほど分かります。


診察してみると、脛骨内顆に一致して主張と圧痛を認めます。確かに、これは脛骨内顆骨折だなと分かりました。しかし、私には堂々と傷病名を言って転院させる自信がありません。


CTを再施行して前額断や矢状断をみると、たしかに脛骨高原骨折(内顆骨折)でした。それにしても、恐ろしいほどハイレベルな診断能力です。


正直言って、基幹病院の救急科医師には、正確な整形外科的診断を期待していません。圧迫骨折の誤診(実際は陳旧性)など日常茶飯事です。


しかし、この整形外科系救急科医師は、私を超える診断能力を実地で証明しました。今回の症例の単純X線像と身体所見だけで、転院先に傷病名を伝える自信は、私にはありません。


整形外科医なら皆、自分が一番だと心のどこかで思っているはずです。しかし、私はこの後輩医師に(しかも半分は救急科医師に)負けたことを実感しました。


フツーだったら悔しいでしょうが、古巣の昔一緒に働いていた医師が、これほど優秀になっていることに少し誇らしくなりました。まさに地域の宝である医師なのでしょう。






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超高齢者の上腕骨顆上骨折は積極的偽関節もアリ?!

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超高齢者の上腕骨顆上骨折は、治療方針で悩むケースが多いです。その理由は、手術療法で得られるメリットの割にデメリットが大きいことです。


超高齢者の上腕骨顆上骨折では、手術を施行しても強固な内固定を得られることが少ないため、術後もある程度の外固定併用もしくは可動域訓練を多少セーブする必要があります。


このため、手術による軟部組織侵襲も相まって、高率に肘関節の可動域制限が残ります。更に手術を施行したにもかかわらず、偽関節になったら堪ったものではありません。


しかし、保存療法では高率に偽関節化します。結局、どちらを選択すればよいのか?は、ケースバイケースとしか言いようがありません。


先日も90歳近い超高齢者が上腕骨顆上骨折で紹介されてきました。開業医で見逃されていた症例で、初診時には上腕骨顆部がすでに卵の殻のようになっていました...。


どうしようも無いので保存療法を選択しましたが、案の定骨癒合しません。しかし驚くべきことに肘関節の痛みがほぼ無いのです。しかも可動域は、120-20-0程度痛み無く動きます。


正直言って、手術療法よりも保存療法で偽関節化した方が成績が良いかもしれない...。この患者さんを診た正直な感想です。


超高齢者に関しては、骨癒合させようと躍起になるよりも、トータルでの肘の使いやすさを主眼にして偽関節も受け入れる方が良い症例もありそうです。







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大腿骨頚基部骨折の手術はCHSの一択!

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ときどき見かける大腿骨頚基部骨折は、大腿骨転子下骨折(reverse oblique)と同様に少し身構えてしまう骨折型のひとつです。身構える理由は、両方とも骨癒合しにくいからです。


大腿骨頚基部骨折が骨癒合しにくい理由は、骨折線が荷重方向とほぼ平行であることです。荷重時に骨折部に圧迫力が加わらず、剪断力のみが加わります。



このあたりは、reverse obliqueタイプの大腿骨転子下骨折と同じですね。更に大腿骨頚基部骨折は、骨折線が関節包内外にまたがります。







大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン では、大腿骨転子部骨折の治療に関しては、sliding hip screw (CHS)と short femoral nail の両者を推奨しています。


しかし大腿骨頚基部骨折では、sliding hip screw のみが推奨されています。大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラインには、short femoral nail を非推奨の理由が記載されていません。 


多くの整形外科医の間では、大腿骨頚基部骨折では sliding hip screw を選択するべきというコンセンサスだと思われます。


sliding hip screw を選択する理由は、
大腿骨頚基部骨折でshort femoral nailを選択すると、ネイルが骨折部に来るため骨片間の接触面積が小さくなるからです。


このため、short femoral nailでは偽関節化する危険性が高まります。最近では、CHSを施行する機会が減りましたが、大腿骨頚基部骨折ではCHSを選択することが望ましいでしょう。




   


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