整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

外来診療の気付き

プレガバリンや‎ミロガバリンの副作用は服用法で抑えよう!

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整形外科医が保存治療を前提で治療する場合に、最も困るのは「神経痛」ではないでしょうか。神経痛には頚椎由来と腰椎由来がありますが、頚椎由来が特に難しい...。


脊椎外科医であれば、伝家の宝刀である手術を抜けますが、関節外科医では難しい。特に場末病院で脊椎外科医が居ないと困ってしまいます。


安易に紹介するわけにもいかず、治療方針に悩むケースが時々ありますが、そのような際に強い味方になってくれるのが、プレガバリンや‎ミロガバリンです。


最近では、より副作用の少ない‎ミロガバリン(タリージェ)を処方することが多いですが、それでもやはり眠気の出る人が多いです。


これらの薬剤は、効果が出るのが先か、副作用が出るのが先かのチキンレースの様相を呈しています。運良く効果の方が早くでれば「勝ち」ですが、副作用の方が早い方も多いです。


しかし、副作用は服用方法である程度克服できる可能性があります。具体的には、眠前服用を中心に据えるのです。例えば、タリージェを10mg投与する場合には以下のごとくです。


  • パターン① 夕食後5mg+眠前5mg
  • パターン② 眠前10mg


これ以外にも、午後から夕方にかけて症状が強くなる人には、昼食後5mg+眠前5mgというパターンも考えられます。私はパターン①を選好しますが、概ね良い感じです。


ポイントは、処方の基軸を眠前服用に据えることと、症状のピークに合わせて血中濃度を上げることだと考えています。ご参考になれば幸いです。





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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








慢性疼痛患者さんには心療内科的アプローチが有用

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先日、大阪公立大学整形外科の豊田先生の慢性疼痛に関する講演を拝聴しました。講演の後半が、認知行動療法(CBT)と動機付け面接(MI)の整形外科診療への応用でした。


正直言って、認知行動療法や動機付け面接というフレーズは聞いたことがありませんでした(苦笑)。感覚的には、心療内科っぽい印象を受けます。



国立精神・神経医療研究センター(NCNP)から抜粋

認知行動療法(Cognitive Behavior Therapy)はCBTとも呼ばれ、ストレスなどで固まって狭くなってしまった考えや行動を、ご自身の力で柔らかくときほぐし、自由に考えたり行動したりするのをお手伝いする心理療法です。



内閣府のホームページより抜粋

動機付け面接とは、面接者は対象者の考え方や行動が変化するための援助を行う。 動機づけ面接は、本人が変わりたい方向を見出し、その方向に変わろうとする対象者に力を添えていくようなやり方です。 



おそらく、ほとんどの整形外科医にはピンとこない話題でしょう。しかし、特に慢性疼痛歴の長い人では、薬物療法だけでは不充分なケースがあります。


慢性疼痛はネガティブな感情も原因になっている症例が多いため、認知行動療法の考え方を取り入れて、患者さんの凝り固まった考え方を開放することが肝要とのことです。


そして、その手段のひとつが動機付け面接(MI)です。医師などの専門家が導くのではなく、患者さん自らが凝り固まった考え方を変える方向に援助するのがポイントです。


患者さん自ら考え方を変えるには、患者さん言葉を否定せずに、末広がりになる方向に会話を持っていきます。


普通の医師が限られた外来時間でコレをするのは至難の業っぽいですが、ガチガチの慢性疼痛患者さんを扱う専門外来であれば、是非習得するべき技術だと感じました。






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整形外科研修ノート 改訂第2版



トラブル事案は速攻で病院マターにするべき3つの理由

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医師をやっていると、必ず遭遇するのが患者さんとのトラブルです。どれほど注意しても患者さんとのトラブルをゼロにすることは不可能です。


最近の医師は非常に勉強熱心なので、医療サイドに重大な過失がある事案はあまり見かけません。それにもかかわらず患者さんとのトラブルが発生するのは結果が悪いからです。


医療サイドに過失が一切無い ≠ 患者さんとのトラブルは発生しないが真理であることは、医師であれば誰でも分かることでしょう。結果が悪ければトラブルは発生し得るのです。


運悪く患者さんとのトラブルが発生した時にはどうすれば良いのでしょうか? 私が若い時には、何とか自分の力で解決しようとしたものです。


シビアな症例も自分で抱え込んで何とか解決の糸口を探る...。しかし、今にして思えば、あまり推奨できるモノではありません。


今の私であれば、患者さんとのトラブルに発展してしまったら、すぐさま病院マターにします。医師としてのプライドは無いのか? という声が聞こえてきそうですね(笑)。


しかし、以下の理由で、必ずすぐに病院全体の問題として対処してもらうようにしています。

  • 自分独りで抱え込むよりも精神衛生上良い
  • 病院全体で対応する方が立場が強い
  • 第三者からの助けを得られる


やはり独りで抱え込んでいると精神的に参ってしまいます。正直言って、今の私であればその気になれば自分だけで解決できる力と経験があります。しかし決してそんな事はしない。


病院マターにした方が気がラクだし、対患者さんで大きな力を持てるからです。ヒトのお金で弁護士に相談することも可能です。


さらに看護師さんも巻き込むと、患者さんとの話し合いの際に強力な援軍になります。これだけの理由があれば、やせ我慢して自分独りで抱え込むのが馬鹿らしくなりますね。


たしかに、病院マターにすると直接の上司や病院上層部に迷惑がかかります。しかし若手はそんなことを気にしてはいけません。もっと甘える所は甘えましょう。


そんなこと言っているけど、オマエはぜんぜん若手じゃないだろ? という声が聞こえてきそうですね。結論から申し上げるとおっしゃるとおりです。


しかし、私は院内の医療安全委員会の責任者です。したがって、病院マターにした問題事案は、結局自分で処理するから誰にも迷惑をかけていないのです(笑)。






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整形外科研修ノート 改訂第2版



未滅菌手袋で腱縫合してもよいのか?!

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先日、高速サンダーで手を切った人が受診しました。以前の記事でご紹介したように、未滅菌手袋を使用して縫合しようと思いました。


まず局所麻酔をして水道水で石鹸で洗ってもらいます。昔に比べたら、こちらがやることが省略化されており、業務改善を感じます。


手洗いが終了すると処置台に上がってもらい、創部を観察します。しかし、手洗い前に比べると出血が多い...。手洗いすると止血されていた部分から再出血するのが玉に瑕です。


仕方ないので未滅菌手袋の指部分を切って、簡易エスマルヒ&ターニケットを実施しました。すると、PIP関節直上で伸筋腱が切れていました。


放置するとボタンホール変形をきたすヤツですね。伸筋腱中央索(central slip)はきっちり縫合しなければいけません。ここで、はたと手が止まりました。


腱縫合も未滅菌手袋で縫合してよいのか??? 感染すると少々厄介です。しかもナイロン糸は腱内に残存します。この場合は、やはり通常通りに消毒するのが吉だな...。


今回得た教訓は、未滅菌手袋で縫合する場合でも内部の観察はマストで、関節や腱にまで損傷が及んでいる場合には仕切り直した方が良さそうだということでした。






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認知症患者さんの身体は嘘をつかない?!

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先日、認知症の高齢者が転倒してから歩くのが困難になったということで初診されました。しかし、単純X線像では大腿骨頚部、恥骨坐骨とも骨折を認めません。


身体所見は大転子には圧痛なしですが、股関節の回旋時痛少々あり、軸圧痛無しという状況です。圧痛点は恥骨から鼠径部にかけてが最強点です。


このような状況の患者さんを目の前にして、あなたならどう判断するでしょうか。私は認知症患者さんに関しては、身体所見を極めて正確に取れると考えています。


彼らは痛みに対して正直です。一般の方であれば、何らかのバイアスや恐怖心のために、身体所見が曇りがちです。しかし、認知症の方は、ストレートに痛みに反応します。


このため、やはり骨折の可能性が極めて高く、それが大腿骨頚部か恥骨のどちらかであると判断しました。こうなると臨時でMRIを施行するのが吉です。


放射線科とかけあって臨時でMRIを撮像すると、大腿骨頚部の骨挫傷っぽい所見がありました。しかし関節内に水腫もしくは血種があるので、骨挫傷ではなく骨折と診断しました。


治療は当然ハンソンピンなどの骨接合術です。手術室とかけあって手術枠を確保しました。ここまで各部署との交渉はハードですが、すべての起点は患者さんの身体所見です。


認知症患者さんは、一般の方以上に正確な身体所見を取ることができる可能性が高い。覚えておいて損は無いのではないでしょうか。






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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








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