整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

外来診療の気付き

シロウトが語る骨折講義を聴いてみた!

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ケアネットで興味深い動画チャンネルがありました。Dr.増井の骨折ハンティングです。ケアネットは同業他社と比べて、動画チャンネルが充実していることが特徴です。


さて本題のこの動画チャンネルですが、骨折の解説をしているのは、ナント整形外科医ではありません。増井医師は救急医のようです。ほー、どんな講義なのか興味津々ですね。


無料で閲覧できるお試し番組を視聴してみました。お題は脊椎圧迫骨折です。単純X線像だけでもL1は陳旧性で、椎体前方が微妙に膨らんでいるL2の新鮮圧迫骨折は分かります。


しかし非専門医がどうやってこのビミョーな画像を判定するのか? 結局、単純X線だけでは診断が難しいというオチに椅子から落ちそうになりましたが、実際こんなモノでしょう。


せめて腰椎側面像を座位と臥位で比較するなどの TIPSを教えてあげて欲しいところです。それはさておき、動画チャンネルの紹介文では下記メッセージが掲載されています。


こうした微妙な骨折の場合、診断に必要なのは骨折線の「イメージ」。 検査前に予想骨折線を引くことで、微妙な骨折が見えるようになるのです。



う~ん、かなりビミョーなコメントです...。さすがに非専門医が骨折の講義をするのはかなり無理がある企画ではないのか??? 


ここで、私たちと増井医師との差は何なのかを考えてみました。それはやはり圧倒的な経験量の差でしょう。整形外科専門医であれば、これまで何万枚もの画像を読影してきたはず。


この圧倒的な経験数が、素人とは別次元の世界を見せてくれるのでしょう。同じ画像を見ても「診ている」世界が違うのです。


ただし今回の動画チャンネルは、非専門医のニーズを意外と汲み取っているのかもしれません。私たちでは思いもつかない観点から骨折を語っているのはとても興味深いです。





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保険者の装具支払拒否対策の切り札、フィットキュア・アンクル

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保険者による装具の支払い拒否多発


全国的に、保険者に装具の支払を拒否される事案が多発しています。例えば足関節装具。現時点で医師の処方以外にも、義肢装具士の採型が必須となっています。


この両者がそろっているにもかかわらず、支払が拒否される事例まであります。装具は高額なので、もし保険が利かずに患者さん全額負担になるとトラブルの素です。


このため、特に足関節装具では処方するに際して細心の注意が必要です。この問題に対していくつか対策を検討しました。その結果、妙案があったのでご紹介します。


実質装具なのにシーネ扱いのフィットキュア・アンクル


解決策のツールはアルケア社のフィットキュア・アンクルです。下図のように見た目や装着感は足関節装具です。それにもかかわらずステー部分がシーネの扱いになるアイデア商品。



220613 - コピー



フィットキュア・アンクルは装具ではなくシーネなので、保険者に支払拒否される恐れはありません。しかしこれは悪質な保険支払い迂回行為ではないのか?という疑問が湧きます。


コロンブスの卵的な発想の転換ではありますが、もちろん違法行為ではありません。むしろ、これまで足関節装具で暴利を貪っていたことへのアンチテーゼとなります。


アルケアは足関節装具も販売しているのでカニバリゼーションになります。しかしフィットキュア・アンクルを上市せざるを得ないほど保険者のプレッシャーがキツイのでしょう。


医療費削減の観点でも、従来装具の半額程度のフィットキュア・アンクルは望ましい医療材料だと思います。足関節装具を全面的にフィットキュア・アンクルに置換するつもりです。






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オーストラリア理学療法協会のスポーツ理学療法士による実践的な教科書です。
治療的テーピングの概要を学ぶことができます。



 






医療現場に LINEもどきのビジネスチャットを導入

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勤務先病院では DXがアツいです。正直言って、DXという言葉自体が恥ずかしいのですが、旧態依然とした業務内容が多少でも改善するのは喜ばしいことです。


ただし、医療と DXは相性が悪いと考えています。その理由は、医療は現場で見て触ってナンボな部分があるからです。デジタルだけでは完結しない業種は生産性向上に不利ですね。


さて、DXは掛け声倒れに終わっていますが、その中でも唯一(?)そこそこいい感じだなと感じているのは、ビジネスチャットの導入です。


具体的には、LINEもどきの InCircleを導入しました。インターフェースが LINEに似ているため、皆がとっつきやすいです。


機能的には Slackや Chatworkの方が高性能ですが、医療現場のコミュニケーションツールとしては、InCircleで十分とも言えます。


InCircle導入のキモは、いかにして自分の組織に最適化した運用を組み立てるかです。極めて単純なツールなので、運用方法によって全く使用感や価値が異なります。


まだ試行錯誤している途中ですが、InCircle導入で医師の業務負担はかなり減少しました。何故なら、口頭指示を堂々とできるからです(笑)。


私はフリック入力よりも、音声入力を多用しています。その理由は音声入力が最も速いからです。iPhoneなので音声入力の精度が低いですが、誤変換は気にせずバンバン発信します。


誤変換を撲滅して綺麗な文体でメッセしても、音声入力で口頭指示っぽくしても大差ありません。それなら口頭指示(音声入力)の方がラクです。


それにしても、医療現場に LINEもどきのビジネスチャットが導入されるとは隔世の感です。たしかに業務量は減少しているので喜ばしいことだと感じています。






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難しい判断をする時には診療録に理由を記載しよう!

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実臨床では判断に迷う機会が多い


実臨床では正解がありません。特に状態の悪い患者さんや、手術を考えるような症例では、判断に迷う状況を頻回に経験します。


この治療法を選択して結果が悪かったらどうしよう...。このような不安を感じたことの無い医師は居ないはずです。


先日、超高齢者で肺炎を併発している大腿骨転子部骨折の患者さんの治療で迷いました。スルバシリン点滴で肺炎は軽快しました。


しかし、経口摂取が十分ではないため、高ナトリウム血症を併発したのです。私の居るような場末病院ではリソースが少ないので、手術枠にも余裕がありません。


今日を逃せば次に手術できるのは1週間後になります。選択肢は、思い切って今日手術をするのか、1週間待機するのかの究極の選択です。う~ん、困った...。



治療選択の判断理由をカルテに記載


かなり悩みました。高ナトリウム血症の程度が重度でなかったこともあり、勇気を出してその日に手術をすることにしました。


本当にこの判断が正解なのかはイマイチ自信がありません。本当は1週間待機するべきなのではないのか??? しかし1週間も待機したら肺炎が再燃しそうな気がします。


逡巡しながら手術決定しましたが、その日に手術をする判断の思考過程を簡潔に診療録に記載しました。こうすることで仮に結果が悪くても判断理由が第三者に明示されるからです。


後方視的に別の判断が良かった場合であっても、その時点ですべての選択肢を検討して下したという証拠を診療録に残しておくと、トラブルを回避できます。


治療方針決定の判断理由を診療録に残す習慣ができてから、厳しい判断をする際のストレスがやや軽減しました。もし結果が悪くても訴訟で責任を問われる危険性を減るはず...。



まとめ


実臨床では正解が無いので判断に迷う場面が多いです。治療方針決定の判断理由を診療録に残すことで、トラブルを回避できる可能性があります。











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母指の腱鞘ストレッチのコツ

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腱鞘ストレッチとは


腱鞘ストレッチとは、ばね指の保存治療のひとつです。正式には A1 pulleyストレッチと言い、千葉大学の山崎厚郎先生が報告されています。


私も山崎先生に教えてもらってから、ばね指の患者さんの治療で腱鞘ストレッチを愛用していますが、多くの症例で劇的な効果があります。


特に中指や環指のばね指で効果があります。外来で数回ストレッチしてもらうだけでクリックが消失するので患者さんは驚き、俄然ストレッチを継続しようという気持ちになります。



母指の腱鞘ストレッチのコツ


中指や環指では劇的な効果が見込めるものの、母指に関しては効果がイマイチな印象を受けていました。何故だろうと考えながら患者さんのストレッチを見ていてふと気付きました。


母指でストレッチすると内転方向に力を入れてしまうため、腱鞘に対して有効なストレッチ力が加わらないのです。


中指や環指では、MP・PIP関節最大屈曲、DIP関節伸展位で罹患指と手掌でブロックを挟みます。しかし母指では IP関節を伸展位で実施するとダメなようです。


そこで母指の IP関節を屈曲位で腱鞘ストレッチしてもらうと、母指でも著効する症例が多いことに気付きました。なるほど、腱鞘ストレッチのやり方が悪かっただけのようです。



まとめ


腱鞘ストレッチは、即効性のある優れた治療法です。そして母指においては、IP関節を屈曲位で腱鞘ストレッチしてもらうことで、他の指と同様の効果を得られます。






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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。













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