整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

外来診療の気付き

患者さんは私の実力ではなく看板で集まっているだけという話

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今日は、患者さんはあなたの実力ではなく、看板で集まっていないですか? という少し耳の痛いお話です。


新年度入りして、私は勤務先の病院内でのポジションが上がりました。対外的にはほぼトップに近い職位です。このため、やたらと紹介患者さんが押し寄せるようになりました。


しかも、皆さん目をキラキラ輝かせている(笑)。もちろん、私の実力が新年度入りして大幅にアップしたわけでは一切ありません。


それにも関わらず患者さんが押し寄せてくるのは、ひとえに職位のなせる業でしょう。しかし、日常診療していると、あたかも自分の実力のように感じてしまいます。


そして周囲の人たちに、もっと頑張れよと思いがちです。しかし、ちょっと待ってください。患者さんが押し寄せるのは、私が優れているのではなく、単に職位が高いだけ...。


私は慎み深い性格(笑)なので自分の器量を把握していますが、これが何年も続くと自分の実力と勘違いすること必定だと思います。実際に私でさえも実力と勘違いしがちです。


しかし事実は散文的です。患者さんが押し寄せてくるのは、決して私の実力や人柄が良いからではなく、単に職位が高いだけ。


単にシステムに支えられてやっているだけであることを理解しながら、過不足無く期待されている役割を演じ切ろうと考えています。






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内側半月板後根損傷は中高年女性に突然発症する

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先日、内側半月板後根損傷が話題になりました。傍で聞いていたのですが、恥ずかしながら内側半月板後根損傷という傷病は初めて聞きました...。


内側半月板後根損傷は半月板損傷の特殊形態です。中高年の女性に好発し、階段昇降やジョギングなどの最中にいきなり発症することが特徴です。


内側半月板後根が断裂する際に、膝の中でゴリッという音がして痛みが出ること多いようです。かなり痛みが強いのですが、MRIでははっきりとしないことも多いです。


その理由は内側半月後根の解剖学的特徴のためです。MRIで内側半月板後根損傷と診断できる唯一の所見は、MRIの矢状断での内側半月板後根の消失です。


しかも、ほとんどの症例では、内側半月板後根の消失しているスライスはひとつしかありません。よほど注意していないと見逃す可能性が高いのです。


内側半月板後根損傷を放置していると、半月板のクッション機能が急激に低下し、変形性膝関節症の急速な進行や大腿骨内側顆骨壊死を起こすことがあります。


その理由は、内側半月板後根は内側半月のアンカーの働きをしているため、この部分が断裂すると内側半月板逸脱(medial meniscus extrusion:MME)を誘発するからです。


私は今まで内側半月板後根損傷を見逃していた可能性が高そうです。動作中に発生した中高年女性の突然の内側膝関節部痛では、内側半月板後根損傷を鑑別診断に入れよう...。






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関節痛にも痛みの中枢感作が存在する?!

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先日、東京女子医大整形外科の岡崎賢先生の講演を拝聴しました。膝関節疾患の話題ですが、その中で「痛みの中枢感作」というトピックがありました。


関節外科なのに痛みの中枢感作? 関節疾患と中枢感作の間に、何の関係があるのでしょうか。いきなり答えを言うと、関節痛にも中枢感作が関連しているとのことです。


しかし、関節痛って軟骨障害などの影響がほとんどなのでは? という疑問が湧きます。しかし、岡崎先生の経験では 2割ぐらいの症例では、中枢感作が影響しているそうです。


このような症例に対して、TKAやTHAを施行しても患者さんの痛みは充分に取れないようです。THAではあまり経験しませんが、TKAに関してはすっきりしないことも多い...。


もしかしたら関節疾患でも中枢感作が多いのかもと思いながら拝聴していると、痛みに過剰な反応を示す患者さんの手術は慎重になるべきとの主張をされました。


このような患者さんは、痛みの中枢感作が発生している可能性が高いとのことです。なるほど、言われてみれば思い当たるフシがあります。


このように痛みの中枢感作が発生している患者さんに対しては、プレガバリンなどで痛みの輪を切ってあげる必要があります。


最終的に手術療法を選択するとしても、まずはプレガバリンなどで premedicationすることが肝要とのことでした。


これからは、膝関節痛などで消炎鎮痛剤や関節注射が奏功しない症例では、一度プレガバリンを試してみようと思います。







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対応の難しい患者さんには「真の欲求」を見極めよう

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先日、午前外来終了 3分前の11時57分に患者さんが初診受付しました。その日は13時出しの手術がありました。う~ん、どうしよう。


しかも、お約束の対応が難しい患者さんです。診察室に入ってくるなりマシンガントークでハチの巣にされてしまいました...。


この難局(笑)をどう乗り切るのかは腕の見せ所です。このようなケースでは、まず患者さんの「真の欲求
を見極めることから始めています。


この方の場合は、近所の開業医に対する不信でした。当然、診療情報提供書などありませんがお薬手帳を拝見する限りでは、ぞんざいな扱いしかされていないようです。


まぁ、どちらが悪いのか分かりませんが、治療に足りないところはありそうです。そこで、患者さんの気を静めるために MRIでの精査を勧めました。


この段階で少し患者さんのヒートアップした気持下肢ちは沈静化します。そして下肢症状にも困っているようなので、EPA処方を提案しました。患者さん嬉しそう。


単純X線像は MRIと一緒に説明することにしました。1週間後に再診予約して気持ちよくお帰りいただきました。ここまでで約 5分です。手術にも無事間に合い、めでたしめでたし。


もちろん、丁寧な診療とは言い難いですが、時間を含めた限りある医療資源を最大限使用するには仕方無い対応だと考えています...。






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もっとインオペに積極的になっても良いのでは?

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今日は炎上する可能性のある話題です。私は、整形外科医はもっとインオペ(手術不能、手術を回避する)に積極的になっても良いのではないかと考えています。


その理由は、昨今の超高齢社会の影響です。90歳以上が珍しくなくなりましたが、その弊害は整形外科の日常診療にも押し寄せています。


その一例として、90歳以上でほぼ寝たきりに近い患者さんの下肢骨折増加です。超高齢者で寝たきり患者さんの下肢骨折は、高度の骨粗鬆症を併発していることが多いです。


端的に言うと、骨折部を内固定しようが無い、もしくは脱転するリスクがとても高い症例です。このような患者さんは珍しくなく、いつも外来で頭を抱え込んでしまいます。


数ヵ月前にも大腿骨骨幹部で派手な短斜骨折をした患者さんが搬送されてきました。意思疎通さえ困難で、おそらくオムツ骨折です。


このようなケースで患者さんの骨を折った職員が名乗り出ることはまずありません。そんな患者さんを治療するのは大変。下手に手術すると社会的リスクまで抱え込みます。


私は高度過ぎる骨粗鬆症や高度の関節拘縮を併発している患者さんには、あえてインオペを選択します。基本的にはシーネ等のなんちゃって外固定をして施設に帰ってもらいます。


施設の職員さんは仰天しますが、そこのところは自施設で責任持って貰わねば...。しかし、若年者では絶対に骨癒合してないであろう骨折でも意外と骨癒合します。


ほとんど骨折部がコンタクトしていない大腿骨骨折も3ヵ月程度で見事に骨癒合しました。もともと関節拘縮しているので、骨折による実害はほとんどありません。


このような症例に手術を強行すると、おそらくロクなことが起こらないと思われます。整形外科医のサガとして、骨折を診たら手術して固定せねばという義務感に苛まれます。


しかし、治療の目的は安全に治癒させることです。手術はあくまでも選択肢のひとつでしかありません。強迫観念に駆られることなく、インオペを積極推進しようではありませんか。






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