整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

救急

鼻骨骨折をソツなく捌く方法論

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整形外科医であれば、全身の骨折が分かって当然。
どうやら、こういう認識の人は世間に多いようです。医療従事者も例外ではありません。


救急外来にはいろいろな外傷の人が来ますが、その中でも整形外科泣かせなのは、顔面骨骨折ではないでしょうか。顔面の骨折なんて、整形外科医に分かるワケ無いですね。


特に形成外科医師の居ない病院では、顔面骨骨折は形成外科の範疇だと言っても、「けいせい ≒ せいけい」というアホな思考回路で整形外科医に回ってきます。


ホント、みんなアタマの栓が弛んでいるんじゃないのか?と思うことが度々あります。しかし場末病院では断り辛いのも事実。泥縄式に顔面骨骨折の臨床経験を積むことになります。


先日診たのは、鼻骨骨折です。鼻骨って骨なのか?という疑問が湧きます。たしかに用語としての「鼻骨」は一般的です。しかし、遠い昔に習った記憶では、軟骨だった気がします。


正書を紐解くと、鼻骨は鼻の上部分1/3です。鼻の下部分2/3は軟骨でできています。たしかに自分の鼻を触ってみると、眼鏡のパッドが乗る部分は骨っぽいです。


そして、いわゆる「鼻」を形成している部分は柔らかいですね。肋軟骨と同様に軟骨なんです。さて、鼻骨骨折で困るのは、美容面の問題以外にも鼻詰まり(鼻閉)があります。


鼻骨骨折では、左右の鼻を分けている鼻中隔という壁の骨折を合併することが多いです。鼻中隔の骨折では、鼻詰まり(鼻閉)などの症状が残る可能性が高まるのです。


鼻の曲がる斜鼻(しゃび)、つぶれて低くなる鞍鼻(あんび)、鼻中隔という壁の骨折は、頭部CTで診断可能です。


とりあえず頭部CT撮像して、怪しければ形成受診を指示するという流れが、場末病院の整形外科医が生き残る方法論だと思います。






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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です








またまた閉鎖孔ヘルニアに遭遇...ではなかった件

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先日、突然の左股関節部痛(鼠径部痛)を主訴に 70歳台の女性が初診されました。入浴中に突然発症したそうです。痛みが強いようで車椅子に乗っています。


外傷は無いとのことで、少々気持ち悪さを感じました。さらに問診を進めると、左大腿内側から膝関節内側までの痛みとしびれもあるとのことです。


むむっ、どこかで診たことあるような...。少し考えていたのですが、数年前にコレとよく似た状況がありました。閉鎖孔ヘルニアです!



<参考> 閉鎖孔ヘルニアを見た!



もしかして閉鎖孔ヘルニアではないのか? とりあえず骨盤CTを撮像しましたが、閉鎖孔ヘルニアは無さそうです。しかし左大腿から膝関節内側の痛みとしびれが気になります。


そういう目で見ると、ますます左大腿から膝関節内側の痛みとしびれも閉鎖神経の症状に思えてきました。閉鎖孔ヘルニアは自然に嵌頓が戻るケースもあるそうです。


こりゃ、きっと閉鎖孔ヘルニアだと思い、近くの総合病院の外科に紹介しました。場末病院なので、勤務先には外科医が居ないんですね...。


どんな返事が返ってくるのかと思っていると、腰椎椎間板ヘルニアじゃないですか?というツレない返信でした...。ああ、きっとバカだと思われたんだろうな。


まぁ実際バカなので仕方無いですが、巷でそんなに閉鎖孔ヘルニアが転がっているワケありません。それにしても肌感覚として腰椎椎間板ヘルニアは無いと思うのですが...。






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アナフィラキシー対応を具体的に準備しておこう!

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今月号の日本医師会雑誌に付録でついていた医療事故の再発防止に向けた提言が興味深かったのでご紹介します。お題は注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析です。


臨床をしているとアナフィラキシーに遭遇するリスクが常にあります。このため、アナフィラキシー対応は無意識に対応できるレベルで熟知しておく必要があります。


  • 造影剤、抗菌剤、筋弛緩薬を静脈内注射する際は少なくとも5分間は観察する
  • 皮膚症状に限らず患者の容態が変化した場合は確定診断を待たずに薬剤投与中止してアドレナリン0.3㎎を準備する
  • アナフィラキシーを疑った場合は、アドレナリン0.3㎎を大腿前外側に筋肉注射する


幸いにも私の患者さんでアナフィラキシーを発症したことはありませんが、今回の提言を拝読してアナフィラキシーの緊急対応の復習ができました。


普段から救急に慣れているわけではないので、思わずルート確保を優先しそうになりそうです。もちろんルート確保は並行して行いますが、まずはアドレナリン0.3㎎筋注ですね。


ちなみにアドレナリン0.3㎎は、エピペン0.3㎎ もしくは
ボスミン 0.3ml  (ボスミン 1Aは 1mg = 1ml)です。


勤務先にある薬剤の種類と、その薬剤がどこに収納されているのかをあらかじめ確認して、万が一のアナフィラキシー発症に備えておきましょう。






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90歳以上の脳梗塞でも血管内治療をあきらめるな!

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Medical Tribuneに興味深い記事がありました。
90歳以上の脳梗塞でも血管内治療が有効 です。


血管内治療は、80歳以上の脳主幹動脈閉塞による脳梗塞患者の障害軽減に対する有効性と安全性が示されているが、90歳以上では明らかでなかった。国立循環器病研究センター脳血管内科の藤田恭平氏(現・東京医科歯科大学)らは、前向き国内多施設共同研究RESCUE-Japan Registry 2のデータを用いて90歳以上の急性期脳梗塞患者に対する血管内治療と内科治療単独の効果を比較した結果をStroke(2021年3月1日オンライン版)に発表。90歳以上の脳梗塞患者でも血管内治療は安全に脳梗塞後の障害を軽減させる可能性があることを示した。




これは非常に興味深い研究だと思いました。整形外科医のオマエが、なぜ超高齢者の血管内治療に興味を抱くのか?と言われそうですが、場末病院勤務なので必須の知識と言えます。


つまり、健康な人の人工関節手術ばかりしていればOKではなく、来る者拒まずで何でも診る関係で、必然的に超高齢者の脊椎圧迫骨折の保存治療例も受け持つことになります。


たくさんの超高齢患者さんを抱えていると、年に何度かは脳梗塞を併発します。その際のひとつの指針として、今回の研究は貴重な知見だと感じました。


今までは、90歳以上の超高齢者の脳梗塞症例については、基幹病院に転院依頼するべきか否かに迷いがありました。しかし、今後は今回の研究を念頭に判断していこうと思います。





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場末病院でオプジーボ患者を受けれるのか?

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先日、大腿骨近位部骨折の転院依頼がありました。
ふたつ返事でOKというところでしたが、既往歴を確認すると癌のターミナルです。


しかも、オプジーボを 2週毎に投与中とのことでした...。オプジーボは有名な薬剤ですが、実際に投与している場面に遭遇したことはありません。


何となくオプジーボ投与に対応できなさそうだったので転院をお断りしたのですが、気になったので本当に転院できなかったのかを調べてみました。


まず、この患者さんの場合、オプジーボの薬価だけで月間 100万円近くするようです。なかなか強烈なインパクトがあります。


そして、仮に入院中にオプジーボを投与する際には「最適使用推進ガイドライン」を満たすことをレセプトに記載する必要があるとのことでした。


ガイドラインでは、施設要件としてがん診療連携拠点病院であることが求められています。これ以外にも、医師要件としてがん薬物療法の 3~5年以上の臨床経験の必要があります。


いずれも全く満たしていません。何となく自院ではダメっぽいと感じていましたが、ぜんぜん話にならないレベルでした。下手に受けると全員が不幸になるところでした...。






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ガイドラインに準拠してわかりやすくコンパクトにまとまった良書です。概論が最初の30ページ程度なので、これはあらかじめ通読するとよいでしょう。各論は原発性骨腫瘍、腫瘍類似疾患、転移性骨腫瘍、軟部腫瘍、骨系統疾患、代謝性骨疾患の6章に分かれています。各章とも疾患ごとに、豊富な写真でわかりやすく解説されています。







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