整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

手技

アナフィラキシー対応を具体的に準備しておこう!

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今月号の日本医師会雑誌に付録でついていた医療事故の再発防止に向けた提言が興味深かったのでご紹介します。お題は注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析です。


臨床をしているとアナフィラキシーに遭遇するリスクが常にあります。このため、アナフィラキシー対応は無意識に対応できるレベルで熟知しておく必要があります。


  • 造影剤、抗菌剤、筋弛緩薬を静脈内注射する際は少なくとも5分間は観察する
  • 皮膚症状に限らず患者の容態が変化した場合は確定診断を待たずに薬剤投与中止してアドレナリン0.3㎎を準備する
  • アナフィラキシーを疑った場合は、アドレナリン0.3㎎を大腿前外側に筋肉注射する


幸いにも私の患者さんでアナフィラキシーを発症したことはありませんが、今回の提言を拝読してアナフィラキシーの緊急対応の復習ができました。


普段から救急に慣れているわけではないので、思わずルート確保を優先しそうになりそうです。もちろんルート確保は並行して行いますが、まずはアドレナリン0.3㎎筋注ですね。


ちなみにアドレナリン0.3㎎は、エピペン0.3㎎ もしくは
ボスミン 0.3ml  (ボスミン 1Aは 1mg = 1ml)です。


勤務先にある薬剤の種類と、その薬剤がどこに収納されているのかをあらかじめ確認して、万が一のアナフィラキシー発症に備えておきましょう。






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医師の口から「指示は15時30分まで」?!

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遠い昔の話ですが、まだ私が大学の研修医だった頃は、病棟の看護師さんが非常に怖かった記憶があります。


「指示は15時30分まで」という絶対的なルールが存在し、もし15時30分よりも指示が遅れると、研修医自らが対応しなければいけない? という鬼のような状況でした。


もちろん、若い看護師さんで一緒に飲みにいくような良好な関係性があれば多少目をつむってくれるのですが、お局的な人に見つかるとヤバイので基本的には15時30分厳守です。


忙しい大学では相当厳しいハードルでしたが、この過酷な環境の中で指示の締め切り時間は厳守するという習慣が形成されました。


一方、現在の職場では私の年齢も研修医時代とは比較にならないほど上昇し、また場末の私立病院なので医師の権力は絶対的です。


このため、指示の締め切り時間を過ぎてもほぼ問題無いのですが、逆に私は「指示は
15時30分まで」と看護師に返すようにしています。これを言うと目を白黒されますが(笑)。


職場の縛りがユルイのか、16時30分になってまで「○○処方してください」とかを平気で言ってくるのです。もちろん急ぎの場合は処方しますが、それ以外は翌日に回します。


その理由は、薬剤部の時間外業務が増えるからです。基本的には9~17時勤務なので、17時になればピタッと帰れるように業務を回すのが筋でしょう。


医療関係者は患者さんに言われると無意識に応えることが習慣化しがちですが、ワークライフバランスを考えると線引きが必要です。私の場合は指示締め切り時間で対応しています。


「指示は15時30分まで」という、普通は看護師さんから言われるフレーズを医師の口から看護師さんに言うのはおもしろい状況ですね。






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身体表現性障害の対処法

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先日受診した患者さんの過去カルテに「身体表現性障害」という病名が記載されていました。あまり見かけない傷病名なので、気になって調べてみました。


現在では身体表現性障害ではなく身体症状症というそうで、患者さんの自覚症状に見合う身体的異常や検査結果がないにもかかわらず、痛みやしびれなどの症状が続く状態です。


精神科疾患のジャンルに入りますが、患者さんが訴える身体症状を引き起こす疾患や傷病が存在しないことを各専門科で診断していることが大前提です。


整形外科領域では、疼痛、しびれ、筋肉のつっぱり等が主訴になりやすいです。先日の方は軽度のOAがあるものの、ご本人の訴えるレベルの症状の原因とは思えませんでした。


精神科に通院していることもあり、患者さんがまとっている空気感で身体症状症であることが私にも理解できました。


整形外科の方から身体症状症と診断することは不可能なので、疑わしい症例では精神科受診を勧めることになりそうです。


しかし現実問題として、整形外科で問題ないからと言って精神科受診を勧めるのは、要らぬトラブルを引き起こしそうです。身体症状症だと思っても対応は難しそうだと感じました。






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コロナワクチン接種部位の筋膜までの距離をエコーで計測

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新型コロナウイルス感染症のワクチン接種は、三角筋の肩峰から2~3横指下中央に注射することが一般的です。


三角筋に接種する際には、肩峰下滑液包への誤注入や腋窩神経麻痺の可能性がありますが、多くの人に簡便に施行できるので、第一選択になるのは当然でしょう。


しかし、三角筋へのワクチン接種は、特に 2回目の接種で疼痛を併発しやすいことも事実です。手術をしなければいけない外科系医師にとっては要注意でしょう。


この弊害を避けるためには中殿筋への接種が望ましいと思います。しかし、針先が中殿筋に届かなければ話になりません。そこで、自分の身体で脂肪層がどの程度が計測しました。


  • BMI:22.23
  • 中殿筋までの距離(クラークの点):10~16mm
  • 三角筋までの距離(肩峰下3横指):6~10mm


一般的に接種で使用する 25ゲージ × 25mmの針であれば、どちらに注射しても問題なく筋肉に届くようです。ただし、中殿筋では針の根元まで刺入する必要があります。



注意点として、肥満傾向にある医師がクラークの点に接種する場合には、事前にエコーで中殿筋筋膜までの距離を計測しておく方が良いかもしれません。






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まぐれ?遠隔診療で急性腎盂腎炎の診断がついた!

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先日、私的なオンライン診療を行いました。
朝から腰が痛くなって動けなくなったとのことで、知り合いから LINEが来たのです。


遠くに住んでいる人なので、直接診ることはできません。しかし、メッセのやりとりをしていると、安静時痛があるため通常の急性腰痛症では無いような印象を受けました。


そこで、LINEのビデオ通話機能を利用して疑似診察してみました。知り合いのお子さんにスマホでご本人の腰部を撮影してもらいながら指示を出します。


まず、腸骨稜の位置を確認してもらい、その部分から真下(床方向)に降ろした垂線上の中央で腰椎棘突起を触知してもらいます。


整形外科医相手であれば「L4棘突起を触知して」で済みますが、素人の子供相手では説明に少々コツが要ります。腰椎棘突起を順番に触知してもらいましたが、圧痛は無いようです。


次に腸骨稜から10㎝ほど中枢側部分の腰部を左右とも叩打してもらいました。子供さんは恐る恐る軽く叩くだけなので、「もっと気合を入れて叩いて!」と喝を入れました(笑)。


左側は問題なかったのですが、右側で叩打痛があります。尿路結石っぽい感じですね。体温を測ってもらうと37度台後半あります。急性腎盂腎炎を併発していそうです。


すぐに病院
受診するように促しました。ここまでで約 5分ほどの時間です。病院を受診した結果は尿路結石に伴う急性腎盂腎炎で、そのまま入院治療となりました。


今回の経験から、意外とその辺に転がっているツールを利用することで、遠隔診療(?)が成り立つことが分かりました。体系化すれば面白い展開になりそうな気がします。






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