整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

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シロウトが語る骨折講義を聴いてみた!

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ケアネットで興味深い動画チャンネルがありました。Dr.増井の骨折ハンティングです。ケアネットは同業他社と比べて、動画チャンネルが充実していることが特徴です。


さて本題のこの動画チャンネルですが、骨折の解説をしているのは、ナント整形外科医ではありません。増井医師は救急医のようです。ほー、どんな講義なのか興味津々ですね。


無料で閲覧できるお試し番組を視聴してみました。お題は脊椎圧迫骨折です。単純X線像だけでもL1は陳旧性で、椎体前方が微妙に膨らんでいるL2の新鮮圧迫骨折は分かります。


しかし非専門医がどうやってこのビミョーな画像を判定するのか? 結局、単純X線だけでは診断が難しいというオチに椅子から落ちそうになりましたが、実際こんなモノでしょう。


せめて腰椎側面像を座位と臥位で比較するなどの TIPSを教えてあげて欲しいところです。それはさておき、動画チャンネルの紹介文では下記メッセージが掲載されています。


こうした微妙な骨折の場合、診断に必要なのは骨折線の「イメージ」。 検査前に予想骨折線を引くことで、微妙な骨折が見えるようになるのです。



う~ん、かなりビミョーなコメントです...。さすがに非専門医が骨折の講義をするのはかなり無理がある企画ではないのか??? 


ここで、私たちと増井医師との差は何なのかを考えてみました。それはやはり圧倒的な経験量の差でしょう。整形外科専門医であれば、これまで何万枚もの画像を読影してきたはず。


この圧倒的な経験数が、素人とは別次元の世界を見せてくれるのでしょう。同じ画像を見ても「診ている」世界が違うのです。


ただし今回の動画チャンネルは、非専門医のニーズを意外と汲み取っているのかもしれません。私たちでは思いもつかない観点から骨折を語っているのはとても興味深いです。





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医療現場に LINEもどきのビジネスチャットを導入

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勤務先病院では DXがアツいです。正直言って、DXという言葉自体が恥ずかしいのですが、旧態依然とした業務内容が多少でも改善するのは喜ばしいことです。


ただし、医療と DXは相性が悪いと考えています。その理由は、医療は現場で見て触ってナンボな部分があるからです。デジタルだけでは完結しない業種は生産性向上に不利ですね。


さて、DXは掛け声倒れに終わっていますが、その中でも唯一(?)そこそこいい感じだなと感じているのは、ビジネスチャットの導入です。


具体的には、LINEもどきの InCircleを導入しました。インターフェースが LINEに似ているため、皆がとっつきやすいです。


機能的には Slackや Chatworkの方が高性能ですが、医療現場のコミュニケーションツールとしては、InCircleで十分とも言えます。


InCircle導入のキモは、いかにして自分の組織に最適化した運用を組み立てるかです。極めて単純なツールなので、運用方法によって全く使用感や価値が異なります。


まだ試行錯誤している途中ですが、InCircle導入で医師の業務負担はかなり減少しました。何故なら、口頭指示を堂々とできるからです(笑)。


私はフリック入力よりも、音声入力を多用しています。その理由は音声入力が最も速いからです。iPhoneなので音声入力の精度が低いですが、誤変換は気にせずバンバン発信します。


誤変換を撲滅して綺麗な文体でメッセしても、音声入力で口頭指示っぽくしても大差ありません。それなら口頭指示(音声入力)の方がラクです。


それにしても、医療現場に LINEもどきのビジネスチャットが導入されるとは隔世の感です。たしかに業務量は減少しているので喜ばしいことだと感じています。






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呼吸状態の悪い大腿骨近位部骨折患者さんの鑑別診断は?

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呼吸不全の大腿骨近位部骨折患者さんの鑑別診断


大腿骨近位部骨折患者さんが搬送されてきた際に、よく遭遇するのが呼吸不全です。特に認知症の高齢者がコケた場合は、かなりの割合でSaO2が低い...。


呼吸不全の患者さんの多くは熱発しています。呼吸不全+発熱なら、診断は肺炎なのでカンタンでしょ! 


しかし、ホントに肺炎と言い切れるのでしょうか? 大腿骨近位部骨折患者さんに胸部CTを撮像しても、必ずしも浸潤影を認めるわけではないからです。


当然、血液生化学検査も同時並行で施行します。WBC/CRPが高ければ肺炎が濃厚になりますが、Dダイマーが高い症例も多いのです...。肺塞栓症も鑑別診断に挙がりますね。


それ以外に鑑別するべき疾患は、当然のごとく心不全があります。整形外科医的には肺炎以外では肺塞栓症を心配しがちですが、心不全の方が頻度が高くて重要でしょう。



整形外科的な肺塞栓症の診断法


心不全や肺塞栓症で呼吸不全を併発しているなら、整形外科医では手に負えません。コール・ドクター(笑)な状況ですが、さすがにDダイマーが高いだけで診察依頼できません。


ある程度の確度をもって肺塞栓症を診断する必要があります。しかし高齢者はたいてい腎機能が低下しているので、造影CTはハードルが高い。


ここで登場するのは、心エコーと下肢静脈エコーです。特に心エコーは肺塞栓症や心不全の診断に絶大な威力を発揮します。心エコーでは駆出率や肺高血圧有無を確認します。


心エコーで駆出率OKなら心不全は否定でき、肺高血圧を認めないのであれば肺塞栓症は否定的です。下肢静脈エコーまで実施できて、近位型の DVTが無ければさらに安心ですね。




ほとんどの症例は肺炎


このようなフローで救急外来に搬送されてきた呼吸不全の大腿骨近位部骨折患者さんを診断していますが、なんだかんだ言って圧倒的多数派は心不全や肺塞栓症ではなく肺炎です。


整形外科医の目からみて胸部CTで肺炎像が無くても、プロ(内科医)が診るとしっかり肺炎像が写っていることが多いのです(苦笑)。


いつも目を皿のようにして胸部CTを眺めていますが、いつまで経っても自信をもって「肺炎像は無い」と言えない自分がいます。


このため、たとえ胸部CTで肺炎像が無いと思っても、心エコーで肺高血圧が無く、呼吸不全+熱発+炎症所見が亢進していれば肺炎と診断して治療開始しても良いでしょう。


場末病院のイチ整形外科医の戯言でした。





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閑古鳥の無くコロナ病床に圧迫されて整形外科医は存在意義を問われている?

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勤務医としての目下の悩みごとは、満床で新規患者さんを受けられないことです。ずーっと満床が続いており、明らかに入院が必要そうな救急患者さんはすべてお断りしています。


この季節に何故そんなことが発生しているのか? その元凶はコロナ病床のためです。第5波の頃に自治体の要請を受けてコロナ病床を大幅に拡張しました。


このため一般病床が圧迫されてしまい、病院としての患者さん受け入れキャパが大幅に低下してしまいました。一方、当たり前ですがコロナ病床は閑古鳥が鳴いています。


新型コロナウイルス感染症患者がほとんど居ないことは喜ばしいことですが、コロナに割いた医療リソースがそのままフィックスされてしまい、一般診療にしわ寄せが来ています。


補助金が出ていることもありコロナ病床が削減される可能性はありません。補助金でラクして稼げるのですが、コロナと関係無いところで戦っている整形外科医には厳しい状況です。


予定手術は何とか回せているものの、外傷症例を全く受け入れられない日が続いており、整形外科医としての存在意義を問われる事態に陥っています。


新型コロナウイルス感染症が登場した頃にも感じましたが、限られた医療リソースを機動的に活用できていない現状に苛立ちを感じてしまいます...。






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アナフィラキシー対応を具体的に準備しておこう!

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今月号の日本医師会雑誌に付録でついていた医療事故の再発防止に向けた提言が興味深かったのでご紹介します。お題は注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析です。


臨床をしているとアナフィラキシーに遭遇するリスクが常にあります。このため、アナフィラキシー対応は無意識に対応できるレベルで熟知しておく必要があります。


  • 造影剤、抗菌剤、筋弛緩薬を静脈内注射する際は少なくとも5分間は観察する
  • 皮膚症状に限らず患者の容態が変化した場合は確定診断を待たずに薬剤投与中止してアドレナリン0.3㎎を準備する
  • アナフィラキシーを疑った場合は、アドレナリン0.3㎎を大腿前外側に筋肉注射する


幸いにも私の患者さんでアナフィラキシーを発症したことはありませんが、今回の提言を拝読してアナフィラキシーの緊急対応の復習ができました。


普段から救急に慣れているわけではないので、思わずルート確保を優先しそうになりそうです。もちろんルート確保は並行して行いますが、まずはアドレナリン0.3㎎筋注ですね。


ちなみにアドレナリン0.3㎎は、エピペン0.3㎎ もしくは
ボスミン 0.3ml  (ボスミン 1Aは 1mg = 1ml)です。


勤務先にある薬剤の種類と、その薬剤がどこに収納されているのかをあらかじめ確認して、万が一のアナフィラキシー発症に備えておきましょう。






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