整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

手技

慢性疼痛患者さんには心療内科的アプローチが有用

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先日、大阪公立大学整形外科の豊田先生の慢性疼痛に関する講演を拝聴しました。講演の後半が、認知行動療法(CBT)と動機付け面接(MI)の整形外科診療への応用でした。


正直言って、認知行動療法や動機付け面接というフレーズは聞いたことがありませんでした(苦笑)。感覚的には、心療内科っぽい印象を受けます。



国立精神・神経医療研究センター(NCNP)から抜粋

認知行動療法(Cognitive Behavior Therapy)はCBTとも呼ばれ、ストレスなどで固まって狭くなってしまった考えや行動を、ご自身の力で柔らかくときほぐし、自由に考えたり行動したりするのをお手伝いする心理療法です。



内閣府のホームページより抜粋

動機付け面接とは、面接者は対象者の考え方や行動が変化するための援助を行う。 動機づけ面接は、本人が変わりたい方向を見出し、その方向に変わろうとする対象者に力を添えていくようなやり方です。 



おそらく、ほとんどの整形外科医にはピンとこない話題でしょう。しかし、特に慢性疼痛歴の長い人では、薬物療法だけでは不充分なケースがあります。


慢性疼痛はネガティブな感情も原因になっている症例が多いため、認知行動療法の考え方を取り入れて、患者さんの凝り固まった考え方を開放することが肝要とのことです。


そして、その手段のひとつが動機付け面接(MI)です。医師などの専門家が導くのではなく、患者さん自らが凝り固まった考え方を変える方向に援助するのがポイントです。


患者さん自ら考え方を変えるには、患者さん言葉を否定せずに、末広がりになる方向に会話を持っていきます。


普通の医師が限られた外来時間でコレをするのは至難の業っぽいですが、ガチガチの慢性疼痛患者さんを扱う専門外来であれば、是非習得するべき技術だと感じました。






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小児肘内障の整復法を一般の人に教えられるのか?

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先日、時間外で小児肘内障の患児が、美人お母さまに連れられて受診しました。病院に来るまでに痛みを訴えなくなったとのことで、診察時には自然整復されていたようです。


これまで 3回ほど肘内障を発症しているため、親御さんも慣れたものです。しかし、病院に連れてくるのは、ご家族にとってもかなりの負担になるはずです。


ご家族から、肘内障を自分たちで整復する方法を教えて欲しいと頼まれました。しかし、以下の2点のためにお断りしました。


  1. 診断が肘内障とは限らない
  2. 肘内障の整復法には何種類かあるため、一般人が習熟するのは難しい


最も懸念されるのは、①診断が肘内障とは限らない でしょう。以前、肘内障だと思って整骨院でゴリゴリされた結果、肘をパンパンに腫らしてやってきた患児が居ました。


診断は上腕骨外顆骨折だったのですが、患児にとっては生き地獄であったに違いない状況を想像するだけで胸が痛みます...。


あと、肘内障の整復法には何種類かあります。ひとつの方法でダメならもう一種類を試す柔軟さが必要です。


経験的に、何となく触った感覚で整復できる方向が分かるのですが、これを一般の人に過不足なく伝えることは不可能です。


それでは、ネットにアップされている動画はどうでしょうか? 残念ながら、現時点でも動画にロクなものはありません。


結論としては、小児肘内障では医療機関を受診してくださいね、ということになりました。整形外科医的には少々面倒くさいですが、前途ある子供の治療をできるので良しとしよう。






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未滅菌手袋で腱縫合してもよいのか?!

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先日、高速サンダーで手を切った人が受診しました。以前の記事でご紹介したように、未滅菌手袋を使用して縫合しようと思いました。


まず局所麻酔をして水道水で石鹸で洗ってもらいます。昔に比べたら、こちらがやることが省略化されており、業務改善を感じます。


手洗いが終了すると処置台に上がってもらい、創部を観察します。しかし、手洗い前に比べると出血が多い...。手洗いすると止血されていた部分から再出血するのが玉に瑕です。


仕方ないので未滅菌手袋の指部分を切って、簡易エスマルヒ&ターニケットを実施しました。すると、PIP関節直上で伸筋腱が切れていました。


放置するとボタンホール変形をきたすヤツですね。伸筋腱中央索(central slip)はきっちり縫合しなければいけません。ここで、はたと手が止まりました。


腱縫合も未滅菌手袋で縫合してよいのか??? 感染すると少々厄介です。しかもナイロン糸は腱内に残存します。この場合は、やはり通常通りに消毒するのが吉だな...。


今回得た教訓は、未滅菌手袋で縫合する場合でも内部の観察はマストで、関節や腱にまで損傷が及んでいる場合には仕切り直した方が良さそうだということでした。






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縫合時に滅菌手袋を使用しないのは「エコ」だった件

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先日のブログで、救急外来で縫合する時は滅菌手袋を使用すべきか? について日経メディカルに載っていた記事を紹介しました。


救急外来では滅菌手袋を使用しても大きな問題はなく、外傷縫合では清潔操作よりも創内異物除去が大事という要旨でした。


その記事を読んで以来、救急外来で外傷縫合したくてウズウズしていました(笑)。しかし、役職が上がったためか、そんな機会はなかなかやって来ません。


つまらない日々を過ごしていた時、思いがけず縫合しなければいけない患者さんがやって来ました! こんなチャンスは滅多に無い。おもむろに実践してみることにしました。


ところが、私が指示する前に清潔台が出来上がっていました。救急の看護師さん仕事早過ぎ...。気を取り直して創部を消毒して穴空きシーツ無し、未滅菌手袋で縫合開始です。


意外と違和感無く縫合処置が終わりました。ベテラン看護師さんも涼しい顔しています。もしかして、未滅菌手袋の縫合は珍しくないのか?!


少し肩透かし喰らった感じで処置終了です。派手に驚かれることを期待していたのに、非常に残念です。しかし初めて実践した感想は「エコ」でした。


穴あきシーツや滅菌手袋を使用しないだけで、ずいぶん環境にやさしい気がします。おまけに病院経営にも吉。これからは、未滅菌手袋をスタンダードにしていこう。






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専門医の思考過程は深いことを再認識した件

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先日、皮膚科で開業している同級生のクリニックを受診してみました。いつも先進的な取り組みをしているヤツなので、実際どんな感じなのかを確かめる目的です。


そのクリニックは、ナント完全予約制です。10分でも遅れようものなら、診療拒否も辞さないという超強気の運営をしています。


ところが、手術が長引いて10分ほど遅れてしまいました。診療拒否されたらどうしよう...ビクビクしながら行くと、さすがに酷い仕打ちはされませんでした(苦笑)。


さて、彼は経営者として優秀で、自分の時間単価を計算して最大の収益を上げる算段をしています。クリニック経営は自分の時間の切り売りであることを理解しているのです。


そして、診察室に入ると、メチャクチャ手際良い診察が始まりました。あっという間に診断して、治療についてロジカルな説明をしてくれます。


処方してもらったのは単なる外用剤です。しかし、彼がその薬をチョイスしたのは、正確な診察と的確な診断から導き出されたということがよく分かります。


もしかしたら、私も自分の入院患者さんには同じような薬を処方したかもしれません。しかし、思考の深さが全く異なります。と言うか、見ている世界が全く違う。


思い返せば、私たち整形外科医も診察するときには、手術中に触った実際の関節の構造や脊椎の形態を無意識のうちにイメージしているはずです。


つまり、最終的に処方するのが消炎鎮痛剤であっても、そこに至るまでの思考過程が、専門医とそれ以外では全く異なるのです。他科のベテラン医師の診察を通じて再認識しました。







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