整形外科医のブログ

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関節リウマチ

大転子部の石灰沈着性滑液包炎

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先日の外来で、久しぶりに石灰沈着性滑液包炎の患者さんに遭遇しました!
今回は大腿骨大転子部です。大転子部滑液包の炎症ですね。




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こんな感じで大腿骨大転子部の外側に石灰沈着を認めます。大腿部なので表面上の腫脹や発赤は分かりませんでしたが、大転子部の圧痛度合いはハンパ無かったです。


石灰沈着性腱炎や滑液包炎は、本当に全身のいたるところに発生します。私が今まで経験した石灰沈着性腱炎は、下記のごとくです。





一時期、集中的に石灰沈着性腱炎や滑液包炎に遭遇していましたが、肩関節以外の患者さんを診るのは約 1年振りです。


これだけいろいろな部位に発生する石灰沈着性腱炎や滑液包炎を診ていると、本当にどこにでも発生する可能性がある疾患だなと感じます。






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関節リウマチ治療と新型コロナワクチン接種時期

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新型コロナワクチン接種が一般的になったため、治療中の外来患者さんからワクチン接種の可否を訊かれることが増えました。


ほとんどの症例で問題無いのですが、場末病院でも関節リウマチ患者さんにだけは注意が必要です。免疫抑制剤を処方しているため、ワクチンの効果減弱が危惧されるからです。


残念ながら、本日時点で日本リウマチ学会からの公式アナウンスはありません。一方、ACRでは 2021/6/15にタスクフォースの見解が公表されました。




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上記の表を要約すると、投与方法で注意を要する薬剤は下記3つのようです。

ワクチン接種後1週間は内服を避けるもの
  • MTX
  • Jak阻害薬

ワクチン接種前後1週間は投与を避けるもの

  • アバタセプトの1回目の皮下注射


上記の3薬剤以外は、基本的にワクチン接種のために投与タイミングを変更する必要はないとのことでした。ただし、あくまでも委員の意見でありエビデンスは無いです。


一方、私はアバタセプト以外の生物学的製剤も接種前後 1週間は空けるようにしています。何となくワクチン接種の効果が減弱しそうなので...。







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生物学的製剤の登場で呪術師から医師になった?

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先日読んだ書籍で「1928年にペニシリンが発見された時にはじめて、私は呪術師から医師になった
」というくだりがありました。


当時の医師は感染症に対して有効な治療法を持っておらず、いわゆる対症療法とプラセボ効果に頼った治療しかできなかったことを自虐的に告白しているのです。


この文章を読んで、私は少し前の関節リウマチにも当てはまると思いました。日本では1999年からメトトレキサートが関節リウマチの治療薬として保険適応されました。


それまではリマチルや金製剤などのDMARDsが治療のメインでしたが、関節リウマチの自然経過を修正することはできず、若輩者ながらも無力さを感じたものです。


1999年に保険適応される前からリウマチ医の間では MTXが使用されており、先輩医師が処方する MTXの劇的な効果に驚いたものです。


そして、2003年にレミケードが保険適応されてから、医師は関節リウマチの自然経過を修正できるのではないか?という期待が膨らみました。


それまではロクな治療薬が無かったので関節リウマチの前で無力だった私たちが、生物学的製剤の登場で呪術師から医師になった瞬間です。


1990年台のリウマチ医には悪いですが、やはり医師たるもの効果のある治療法を武器にして患者さんに向き合いたいものだと思いました。






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術後に生物学的製剤を再開する時期は?

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関節リウマチ患者さんに手術を施行する際、ガイドラインでは MTXは継続投与、生物学的製剤は 2~6週間前から休薬すると記載されています。




術前休薬に関してはその通りなのですが、生物学的製剤の再開時期はいつ頃が良いのでしょうか? じつは、このことに関してはあまり明記されている文献はありません。


その理由は定かではないですが、個々の症例で差が大きいことと、頻度は少ないものの生物学的製剤再開によって重篤な合併症を併発する症例がときどきあるためと推察します。


もし、ガイドライン等に明記してしまうと、生物学的製剤再開によって重篤な合併症を併発した場合に大変なことになります。このため皆がこの話題を避けているのかもしれません。


そうは言っても、休薬した生物学的製剤は再開しなければいけません。何となくその場の雰囲気で再開することが多いですが、私は投与再開は遅めの方が望ましいと考えています。


その理由は、生物学的製剤再開によって感染や創治癒不全などの合併症を併発してしまうとリカバリーが大変だからです。


一方、生物学的製剤投与を再開しないことによって関節リウマチが再燃しても、その時点でいくらでも対応可能です。


以前、大学のリウマチ専門の先生が同じようなことをおっしゃられているのを小耳にはさんだ時には、妙に得心したことを覚えています。


このように、関節リウマチの患者さんに手術をする際には、術後合併症が併発しないことを完全に見極めてから、生物学的製剤をおもむろに再開することが安全だと考えています。






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seronegative RAにバイオ早期導入してしまった...

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数ヵ月前に、右手関節から手指に限局した関節炎の患者さんが来院しました。特に外傷の既往はなく、数日で発症したとのことです。腫脹が右前腕から手指にかけてあります。


当初、UAが高かったため痛風を疑ったのですが、関節炎がいっこうに軽快しません。精査のためにMRIを施行したのですが、どうやら遠位橈尺関節および腱鞘周囲炎があります。


屈筋腱・伸筋腱とも腱鞘に水腫があるため、結核やMAC感染症ではなさそうです。念のために施行した T-SPOTや MAC抗体は陰性でした。


ACPA、RFは陰性ですが、CRP/ESR、MMP-3はいずれも高値です。ACR/EULAR 2010では、4点ですが、臨床的にはRAを強く疑います。いわゆる seronegative RAでしょうか。


一応、日本リウマチ学会専門医ではあるものの、seronegative RAの診断を下すのはいつも少しプレッシャーを感じます...。本チャンのリウマチ医から見ると失笑モノでしょう。


仮に診断を seronegative RAだとした場合、治療が問題になります。seronegative RAであっても、基本的には治療のアルゴリズムは通常の RAと同じです。


そして、この方は運悪く腎機能が悪かったのです。eGFRが30 mL/min前後なので、MTXを処方することもはばかられます。


弱気に2 ㎎処方しましたが効果が無いため、早期に生物学的製剤へスイッチしました。
seronegative RA+腎機能障害のため、診断に確証を持てないまま生物学的製剤の導入です。


幸い、生物学的製剤を投与開始すると症状は劇的に完全したので、患者さんにはいたく感謝されました。結果オーライですが、今回は運が良かっただけかもしれません。


外科系医師として手術のプレッシャーは毎日のように感じていますが、内科的な治療でもプレッシャーを感じます。う~ん、私の精神構造は医師向きではないのかもしれません...







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