整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

頚椎

頚椎椎間板ヘルニアの治療で悶絶中

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神経痛の保存治療は難しい


神経痛の治療は難しいと感じています。整形外科医が扱う神経痛は多岐に渡りますが、その中でも特に、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症に対する苦手意識が最も強いです。


何故なら、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症の患者さんは、比較的若年者が多いからです。感覚的に年齢が若いほど症状が強く出る印象を受けています。


しかも、若年者は現役で働いているため、鎮痛に対するニーズがとてつもなく大きい。例えば、40歳台男性でフルタイムの仕事をしている人などは最も嫌なパターンです。


このような患者さんが仕事を休んでまで受診するのは、よほど症状に困ったからです。先日の患者さんも、強い症状が 2ヵ月ほど続いおり、我慢できずに受診したそうです...。


胃が痛くなるような治療を実施したが


この患者さんの初診時身体所見は、Spurling test や Jackson testが強陽性でした。少し天井を向くだけでも激痛が走ります。


単純X線像では C5/6の椎間板高が減少していました。頚椎MRIでは C5/6で椎間板変性と椎間板ヘルニアによる椎間孔の狭小化を認めました。画像所見と身体所見が一致しています。


ファーストステップとして、ロキソニン 3錠+リリカ 75mg眠前を処方してみましたが、1週間後に再診してもらいましたが全く効果無かったとのことでした。


それどころか、リリカで嘔気とふらつきがある始末。お次は
トラムセット 3錠+タリージェ10mgです。エイヤと投入するも全く効果なし...


このあたりから、ちょっとマズイなと感じ始めました。下記のように手変え品変え薬物治療を試しましたがことごとダメでした。


  •  ロキソニン+リリカ75mg → 効果なし、嘔気とふらつきあり
  •  トラムセット3錠+タリージェ10mg → 効果なし
  •  モービック1錠 → 効果なし
  •  サインバルタ20mg → 効果なし・嘔気とふらつきあり
  •  プレドニン10mg → 効果なし
  •  ノイロトロピン8錠 → 効果なし
  •  デュロテップMTパッチ2.1㎎ → 効果あり・嘔気あり
  •  デュロテップMTパッチ2.1㎎1/2 → 効果あり・嘔気あり


現在、デュロテップまで来ています。もうそろそろ私の手には負えないかもと感じています。脊椎外科医師とペインクリニック医のどちらに紹介するのか迷っています...。






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

Stanford A型に前脊髄動脈症候群は併発するの?

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先日、激烈な両下肢痛で救急入院した患者さんがいました。既往歴として、ちょうど1ヵ月前に Stanford A型の大動脈解離で、Total arch replacementを施行されています。


症状自体は約 1日で軽快しましたが何だか気持ち悪いですね。整形外科疾患というよりも血管系傷病のニオイがします。しかし、両下肢の循環動態に問題はありません。


そういえば、大動脈解離の術後合併症のひとつに前脊髄動脈症候群があったような気が...。調べてみると確かに合併症のようです。


前脊髄動脈症候群とは、前脊髄動脈の支配領域である脊髄腹側約2/3の領域の梗塞が原因で発症します。脳梗塞と同様に MRIの DWI撮像によって発症早期であっても診断可能です。


しかし、
前脊髄動脈症候群の症状は、突発的で重度の背部痛とその直後から急速に発症する両側性弛緩性麻痺と感覚消失とのことです。


今回の症例は背部痛ではなく両下肢痛であるところが異なりそうです。もし前脊髄動脈症候群であれば、支配領域の疼痛ではなく麻痺症状で発症するはずです。



おそらく今回の症例は前脊髄動脈症候群ではなさそうです。しかし、あまりに痛がっていたので気持ち悪いです。関節外科医的には、脊椎はよく分からないですね...。






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腰椎硬膜外脂肪種症は星形に硬膜管が圧迫される

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外来で両下肢痛と間欠性跛行で治療している人がいますが、保存治療が奏功しません。EPAやシロスタゾールを処方しても効果が無いのです。



2 - コピー



腰椎MRIはこんな感じです。よく見かける腰部脊柱管狭窄症とは明らかに異なる画像所見ですね。硬膜管が星型に圧迫されています。


病名は、腰椎硬膜外脂肪種症です。ステロイド使用者や高度肥満の人に発症します。高度肥満の少ない日本人では比較的稀と言われています。私の中では、3例目ぐらいでしょうか。


星形に硬膜管が圧迫されている画像所見は、もう少し多くの患者さんで見かけますが、間欠性跛行まできたす症例はそれほど多くありません。


この症例は保存治療が無効なので除圧術を検討しています。尚、腹部CTでは内臓脂肪がすごいことになっています。まずはダイエットが必要なのかもしれませんね...。







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エセ疾患? スプラングバックって何だ

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先日、雑談でスプラングバックと棘間靭帯炎という病名が話題になりました。何なんだ、その病名は? まったく聞いたことがありません。


なんでも接骨院でスプラングバックといわれて施術を受ている患者さんが外来受診したそうです。そんな病名聞いたことないですが、それは自分の不勉強なのか?という話題でした。


スプラングバックはともかく、棘間靭帯炎はアリそうな病名です。しかし教科書はもちろん、医中誌で検索してもヒットゼロ...。やはり正式な病名ではないようです。


Googleで検索すると接骨院のホームページばかり出てきます。どうやら彼らが創作した想像上の疾患概念のようです(笑)脊椎外科医にきいても、何だそれ?という感じでした。


もっともらしく、エコーで棘間靭帯に炎症が見られるとの記載もあります。しかしもし本当に靭帯付着部の炎症なら、付着部炎のパターンになるのではないでしょうか。


医学的に考えるとハチャメチャな疾患概念(?)ですが、一般人にはもっともらしく聞こえるのがコワイところです。


このようなエセ情報が流布されるということは、そこに金脈があるのかもしれません。
医療業界の周辺には魑魅魍魎としたモノが多いことを再認識しました。





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超高齢関節リウマチ患者さんの垂直亜脱臼

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先日、いつもお世話になっている某基幹病院から超高齢者の関節リウマチ患者さんが紹介されてきました。お歳が 90歳を超えているためより近くにある私の所に紹介されたのです。


超高齢者にもかかわらず関節リウマチは高疾患活動性であり、コントロールに難渋されていることが診療情報提供書に記載されていました。


実力は折り紙付きのリウマチ医なので、本当にやっかいな病状なのでしょう。一応、整形外科医として両手と頚椎の単純X線像を撮像したところ目が点になりました。


Ranawat値がヒト桁ミリも無い、高度な垂直亜脱臼があるではないですか! 単純X線像をみるだけで、軸椎が延髄に突き刺さっていることが容易に分かります...。



超高齢者とは言え未だに高疾患活動性なので、少しでも手綱を緩めると垂直亜脱臼はさらに増悪する可能性が高いです。


垂直亜脱臼の増悪も抑制しつつ、超高齢者の関節リウマチ疾患活動性を合併症を併発させないように治療していく自信は到底ありません。


脊椎外科医師、呼吸器内科医師、肝胆膵消化器内科医師も居ない状況で、なんちゃってリウマチ医の私が診るにはあまりにハードルが高い症例です。


いつもお世話になっている医師なのでかなり迷いましたが、やはり自分の能力の限界をわきまえて、お受けすることが難しい旨の返信をしました。


リウマチ医と言っても完璧ではありません。特に上位頚椎の不安定性に関してはときどき整形外科医がチェックした方が良いのでしょう。






管理人 お勧めの医学書

 
初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

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