整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

頚椎

脊髄空洞症の原因で最も多いのは本当にキアリ奇形なのか?

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先日、50歳台男性の頚椎MRIを撮像したところ、C5/6より末梢の頚髄に、T2WIで紡錘状の高信号領域の領域を認めました


いわゆる、脊髄空洞症の所見です。脊髄空洞症では原因が問題になります。ご存知のように、脊髄空洞症の原因として最も有名なのはキアリ奇形です。


キアリ奇形は、小脳が下の方にある脊髄側に生まれつき落ち込んでいます。MRIを見ると一目瞭然なのですが、今回の症例ではキアリ奇形は無さそうです。


そして教科書を紐解くと、脊髄空洞症の原因で最も多いのはキアリ奇形だそうです。私はこれまで何例かの脊髄空洞症をみてきましたが、いずれもキアリ奇形はありませんでした。


私が診てきた症例では、脊髄空洞症の中枢端の高位に、結構大きめの頚椎椎間板ヘルニアがあって頚髄を圧迫している症例が多い印象を受けています。


このため、私の中では脊髄空洞症の原因として、キアリ奇形よりも頚椎椎間板ヘルニアの方が多いのではないかという疑念があります。


キアリ奇形は脳神経外科領域の傷病なのでしょうが、整形外科医の私でも、さすがにキアリ奇形を見落とす可能性は低いでしょう。


原因不明の脊髄空洞症で神経障害などの症状がある場合には、空洞—くも膜下腔シャント術の適応になります。


しかし、頚椎椎間板ヘルニアに脊髄空洞症が合併している症例では、前方除圧固定術などで脊髄への圧迫を取り除くと脊髄空洞症の空洞が軽快するのでしょうか???






管理人 お勧めの医学書


自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

keegan型頚椎症性筋委縮症には症状が軽快しない症例もある?!

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先日の外来で2年ほど前から右肩を挙上できなくなったという80歳台女性が初診されました。 特に外傷の既往はないのですが、右手が挙がらないようです。


そりゃ、フツーに腱板変性断裂でしょ。とりあえずレントゲン検査しましょうと言ったところ、家人が右肩の骨が出っ張っているとおっしゃられました。


骨が出っ張っている? よくよく見ると、確かに右肩のボリュームが小さい気がします。服を脱いでもらうと驚きました。三角筋の後方成分がごっそり無くなっているのです。


診察すると、右肩の伸展・外転のみ MMT 2程度です。肘関節屈曲以下の運動麻痺や知覚障害は一切認めませんでした。また、下肢痙性も認めません。痛みやしびれも無いようです。


単純X線像では、C5/6で椎間板腔の狭小化を認めます。しかし、Spurling test や Jackson test は陰性です。消去法的にkeegan型頚椎症性筋委縮症と診断できるのかも...。


さしあたって、筋電図検査と頚椎MRIを予約しました。現時点では
keegan型頚椎症性筋委縮症は確定診断ではありません。 



私は、このような患者さんを何名か診察したことがありますが、いずれも1~2ヶ月で自然治癒しました。しかし、今回の患者さんは機能改善するとは思えません。


2012年の日本整形外科学会学術総会で、山口大学の田口元教授が、keegan型頚椎症性筋委縮症の治療について講演されていました。


さしあたって、メチコバールを処方しつつ、頚椎MRIや筋電図検査等を施行する予定です。それで何もなければ神経内科に相談ですね! 






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ヘルニコアって何だ? 新しい椎間板内酵素注入療法

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ヘルニコアは椎間板機能を温存できる画期的治療法


先日、腰椎椎間板ヘルニアの患者さんから「ヘルニコア」という治療について質問がありました。関節外科医の立場では、ヘルニコアなどという治療法は聞いたことがありません。


ざっくりネットで調べたところでは、ヘルニコアは椎間板内酵素注入療法の一種です。椎間板の髄核にヘルニコアを注入する治療です。


髄核を融解すること椎間板の髄核を融解することで椎間板内圧を減少させ、突出したヘルニアによる神経根への圧を軽減するメカニズムのようです。


従来からキモパパインというタンパク分解酵素を髄核内に注入する治療が存在しました。しかし、キモパパインはタンパク質を分解してしまうので椎間板機能が廃絶します。


このため販売中止になりました。椎間板機能を廃絶してしまう類似の治療として、椎間板ヘルニアレーザー治療(PLDD)があります。これらの黒歴史の治療法と原理は同じです。


ヘルニコアが注目される理由は、タンパク質を分解せずに髄核の保水成分プロテオグリカンのみを分解して保水能を低下させるため、椎間板機能が温存される点にあります。


なるほど、これまでの治療法はすべて椎間板を「殺す」メカニズムばかりでしたが、ヘルニコアは椎間板の機能を温存できることに大きな差異があるようです。



手術療法との比較


一方、手術療法との比較では、その治療成功率は手術療法より低いものの、手術療法に付随する合併症の危険性は低いと考えられています。


すなわち、椎間板ヘルニアに対する治療法の中で「手術療法と保存療法の中間の治療法」と捉えられている治療法です。


ヘルニコアの注意点は、著明な筋力低下を有する症例は禁忌である点です。また、ヘルニコアの治療可能施設は日本脊椎脊髄病学会指導医が常勤する施設に限られているようです。



まとめ


従来のキモパパインやPLDDのように、椎間板機能を廃絶してしまう悲惨な治療法のイメージが強い椎間板治療ですが、ヘルニコアは従来法と異なるようです。


ヘルニコアは日本で開発された新薬であることを加味して、手術療法と保存療法の中間の治療法として普及するとよいですね。







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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

頚椎椎間板ヘルニアの治療で悶絶中

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神経痛の保存治療は難しい


神経痛の治療は難しいと感じています。整形外科医が扱う神経痛は多岐に渡りますが、その中でも特に、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症に対する苦手意識が最も強いです。


何故なら、頚椎椎間板ヘルニアによる神経根症の患者さんは、比較的若年者が多いからです。感覚的に年齢が若いほど症状が強く出る印象を受けています。


しかも、若年者は現役で働いているため、鎮痛に対するニーズがとてつもなく大きい。例えば、40歳台男性でフルタイムの仕事をしている人などは最も嫌なパターンです。


このような患者さんが仕事を休んでまで受診するのは、よほど症状に困ったからです。先日の患者さんも、強い症状が 2ヵ月ほど続いおり、我慢できずに受診したそうです...。


胃が痛くなるような治療を実施したが


この患者さんの初診時身体所見は、Spurling test や Jackson testが強陽性でした。少し天井を向くだけでも激痛が走ります。


単純X線像では C5/6の椎間板高が減少していました。頚椎MRIでは C5/6で椎間板変性と椎間板ヘルニアによる椎間孔の狭小化を認めました。画像所見と身体所見が一致しています。


ファーストステップとして、ロキソニン 3錠+リリカ 75mg眠前を処方してみましたが、1週間後に再診してもらいましたが全く効果無かったとのことでした。


それどころか、リリカで嘔気とふらつきがある始末。お次は
トラムセット 3錠+タリージェ10mgです。エイヤと投入するも全く効果なし...


このあたりから、ちょっとマズイなと感じ始めました。下記のように手変え品変え薬物治療を試しましたがことごとダメでした。


  •  ロキソニン+リリカ75mg → 効果なし、嘔気とふらつきあり
  •  トラムセット3錠+タリージェ10mg → 効果なし
  •  モービック1錠 → 効果なし
  •  サインバルタ20mg → 効果なし・嘔気とふらつきあり
  •  プレドニン10mg → 効果なし
  •  ノイロトロピン8錠 → 効果なし
  •  デュロテップMTパッチ2.1㎎ → 効果あり・嘔気あり
  •  デュロテップMTパッチ2.1㎎1/2 → 効果あり・嘔気あり


現在、デュロテップまで来ています。もうそろそろ私の手には負えないかもと感じています。脊椎外科医師とペインクリニック医のどちらに紹介するのか迷っています...。






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Stanford A型に前脊髄動脈症候群は併発するの?

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先日、激烈な両下肢痛で救急入院した患者さんがいました。既往歴として、ちょうど1ヵ月前に Stanford A型の大動脈解離で、Total arch replacementを施行されています。


症状自体は約 1日で軽快しましたが何だか気持ち悪いですね。整形外科疾患というよりも血管系傷病のニオイがします。しかし、両下肢の循環動態に問題はありません。


そういえば、大動脈解離の術後合併症のひとつに前脊髄動脈症候群があったような気が...。調べてみると確かに合併症のようです。


前脊髄動脈症候群とは、前脊髄動脈の支配領域である脊髄腹側約2/3の領域の梗塞が原因で発症します。脳梗塞と同様に MRIの DWI撮像によって発症早期であっても診断可能です。


しかし、
前脊髄動脈症候群の症状は、突発的で重度の背部痛とその直後から急速に発症する両側性弛緩性麻痺と感覚消失とのことです。


今回の症例は背部痛ではなく両下肢痛であるところが異なりそうです。もし前脊髄動脈症候群であれば、支配領域の疼痛ではなく麻痺症状で発症するはずです。



おそらく今回の症例は前脊髄動脈症候群ではなさそうです。しかし、あまりに痛がっていたので気持ち悪いです。関節外科医的には、脊椎はよく分からないですね...。






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