整形外科医のブログ

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上肢

小学生の舟状骨骨折を診た!

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先日、10歳の子供の舟状骨骨折を診ました。
小学生なので骨端線は残っています。


舟状骨と橈骨遠位端の骨端線では後者の方が解剖学的に脆いので、ほとんどの症例は橈骨遠位骨端離開もしくは橈骨遠位骨幹端の若木骨折になると思われます。



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このため、小学生では舟状骨骨折はあまり考えていませんでしたが、単純X線像の手関節正面像で舟状骨橈側皮質に不整な所見があったのでアレっ?と思いました。


もう一度触診すると解剖学的タバコ窩に腫脹と圧痛がありました。そこで舟状骨5方向を撮影したのですが、少なくとも正面像では骨折は分かりません。



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しかし、上図では舟状骨背側にわずかですが皮質の不整像を認めます。う~ん、これは舟状骨骨折かもしれないな...。MRIを撮像すると下図のような所見でした。



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舟状骨の尺側は破綻していなさそうなので bone bruiseかもしれませんが、一応は舟状骨骨折として治療した方が良さそうです。


これまで小学生以下の骨端線が閉じていない症例では、舟状骨骨折はあまり発生しないと思っていました。しかし今回の経験でその考えは誤っていることを認識しました。






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DIP関節固定術は意外と難しい

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ヘバーデン結節は極期の半年ほどを乗りきると疼痛が緩和していきます。このため mucous cystの自壊を繰り返すような症例を除けば保存治療を行うことがほとんどです。


しかしときどき疼痛が軽快しないため手術希望される患者さんが居ます。了解、それじゃDIP関節の固定術を行いましょうと言いがちですが、ちょっと待ってください。


DIP関節固定術は意外と難しいと感じています。DIP関節なんて表層の関節なんだから容易でしょ、と思いがちですが実はいくつかピットフォールがあります。


最大の問題点は内固定材料の選択および挿入法です。関節固定なので強固な固定を目指したいところです。このため Acutrakや DTJスクリューを選択することが多いです。


たしかにこれらの内固定材料がうまく挿入できれば強固な固定性を獲得できますが、挿入する際の角度が問題となります。


中節骨・末節骨とも小さな骨なので、かなり強斜位に挿入しないとうまく固定できないのです。しかもスクリュー挿入時に中節骨の皮質が割れてしまうこともあります...。


私個人の好みではありますが、術中に Acutrakや DTJスクリューの挿入が難しそうだと判断すれば、躊躇なくC-wireの cross pinningにコンバージョンします。


結論的には DIP関節の固定術を舐めてはいけません。それなりに難しい手術であると認識して手術に臨むべきだと思います。






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抜釘時にはドライバーを叩打しよう!

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先日、10年モノの Acu-Locを抜釘しました。
初期のプレートだったため、遠位スクリューが小さな六角ドライバーです...。


比較的若年者だったこともあり、スクリューヘッドを舐めそうになりヒヤヒヤしました。フルスレッドの遠位スクリューにびっちり骨が嚙みこんでいます。


さて、このような場合にはスクリューヘッドの軟部組織を完璧に除去してからドライバーを挿入するのは当然として、もうひとつするべきことがあります。


それは、スクリューヘッドにドライバーを正確に挿入してから、ハンマーで何度かドライバーを叩打するのです。


この手技により、プレートとスクリュー間および骨とスクリュー間の噛み込みが少し外れるそうです。よくハチミツの瓶の蓋を開けるときに包丁の背で叩きますが同じ要領ですね。


この手技の存在は術中に教えてもらいましたが、その効果のためか何とかすべてのスクリューを抜去することができました。


最近の橈骨遠位端プレートのスクリューはスタードライブなので六角よりはマシですが、それでも抜去時に舐める可能性があります。抜釘時にはドライバー叩打が望ましいでしょう。






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小指基節骨の基部骨折は intrafocal pinningがポイント

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先日、小指の基節骨基部骨折の手術がありました。
この部位の骨折は尺背側に転位する傾向にあり、中・高生に多い印象を抱いています。



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中・高生なのでできるだけ保存治療をしたいという思いがあり、昔はがんばって徒手整復を試みましたが、やはり満足のいく整復位を得ることはできないことが多いです。


このため最近では、牽引して整復位を獲得できないことが分かれば、あっさり手術をする方針に転換しています。今回の症例も牽引だけでは徒手整復できませんでした。


小指基節骨基部骨折で尺・背側転位している症例では、尺・背側から骨折に intrafocal pinningを刺入して整復しています。


麻酔下と言えども、小指を屈曲・橈側に牽引するだけでは整復できないからです。今回の症例では intrafocal pinningに加えてクロスピニングを施行しました。



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透視下でも骨折部は安定していたので、疼痛自制内で自動運動を開始する予定です。昔は何度も外来で徒手整復を繰り返していましたが、患者さんにとっては手術の方が楽そうです。


このように、最近はできるだけ患者さんに疼痛を与えず、治療も省略化傾向にしています。この方針が良いのかどうかは分かりませんが...。






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WAHSで手根根開放術を施行するポイント

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先日、久し振りに手根管症候群の手術がありました。最近では手の外科の小手術は、Wide awake hand surgery(WAHS)で施行するようにしています。


もちろん単なる手根管開放術なので、本物の WAHSというほどのものではないですが、できるだけ局所麻酔+患者さんの負担にならないようには心掛けています。


WAHSの特徴は下記のごとくですが、手根管開放術では①②を実践するようにしています。

  1. エピネフリン入りリドカインで局所麻酔する
  2. ターニケットは使用しない
  3. 自動運動による動きを確認する



E入りキシロカインを使用するため、真皮以外からはさほど出血しません。また、ターニケットを使用しないため、術後の腫脹が軽度というメリットもあります。


たしかにターニケット無しでもそれほど困ることはありませんが、もし出血でどうしても困ったら、その時点でターニケットを開始してもOKです。


手根管開放術を WAHSで施行する際の留意点は、遠位から屈筋支帯を切離することだと思います。近位から切離すると出血のため屈筋支帯切離が不十分になりがちだからです。






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