整形外科医のブログ

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上肢

母指の腱鞘ストレッチのコツ

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腱鞘ストレッチとは


腱鞘ストレッチとは、ばね指の保存治療のひとつです。正式には A1 pulleyストレッチと言い、千葉大学の山崎厚郎先生が報告されています。


私も山崎先生に教えてもらってから、ばね指の患者さんの治療で腱鞘ストレッチを愛用していますが、多くの症例で劇的な効果があります。


特に中指や環指のばね指で効果があります。外来で数回ストレッチしてもらうだけでクリックが消失するので患者さんは驚き、俄然ストレッチを継続しようという気持ちになります。



母指の腱鞘ストレッチのコツ


中指や環指では劇的な効果が見込めるものの、母指に関しては効果がイマイチな印象を受けていました。何故だろうと考えながら患者さんのストレッチを見ていてふと気付きました。


母指でストレッチすると内転方向に力を入れてしまうため、腱鞘に対して有効なストレッチ力が加わらないのです。


中指や環指では、MP・PIP関節最大屈曲、DIP関節伸展位で罹患指と手掌でブロックを挟みます。しかし母指では IP関節を伸展位で実施するとダメなようです。


そこで母指の IP関節を屈曲位で腱鞘ストレッチしてもらうと、母指でも著効する症例が多いことに気付きました。なるほど、腱鞘ストレッチのやり方が悪かっただけのようです。



まとめ


腱鞘ストレッチは、即効性のある優れた治療法です。そして母指においては、IP関節を屈曲位で腱鞘ストレッチしてもらうことで、他の指と同様の効果を得られます。






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橈骨遠位端プレート ACU-LOCのレビュー

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先日、橈骨遠位端骨折の手術に入る機会がありました。私は HYBRIXを愛用していますが、今回の手術では ACU-LOCでした。久し振りの内固定材料です。


残念ながら、HYBRIXに慣れた身には何かと不満の残る内固定材料でした。HYBRIXが出るまでは、良い内固定材料だと思っていたのですが...。不満な点を列記してみます。


  • プレートが厚い
  • 微妙にWatershed line designではない
  • ピンがオプションなので、1列目に使いにくい
  • ブロックを固定するネジを外さなければ2列目の尺側孔を使えない


一言で言うと「古い」のです。2000年代前半に上梓された際には、一世を風靡した ACU-LOCですが、10年振りに見ると古さが目立ちます。


なるほど、プレートの形状は何となくカッコいいのですが、臨床的には無意味です。そんなところよりも、Low Profile化を目指すべきではないでしょうか。


唯一、まぁまぁイケてるかなと思えるのは、プレート中央に空いている窓でした。骨折部の可視化に資するようです。これに関しては良いアイデアだと思いました。


ただし全体的な評価としては、プレートの bulkyさを隠しようも無く、早く抜釘しなければマズイなと思わせるプレートの分厚さが目立ちます。


シンセスのインプラントにも共通する部分がありますが、斬新な新商品で市場を席捲するものの、その後の商品改良を怠って埋没してしまった内固定材料かもしれないと思いました。






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開発医師にHYBRIX-Dの適応を訊いてみた

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先日、かなり手関節面に近い部位の橈骨遠位端骨折がありました。CTで計測すると、Watershed lineより近位は 7mm程度しかありません。


橈骨遠位端骨折の掌側プレートは MIZUHOの HYBRIXを使用していますが、今回のような症例では通常タイプではなく 
HYBRIX-Dのような遠位設置型プレートが検討されます



HYBRIX-Dのような遠位設置型プレートの絶対適応は Rim fractureです。しかし今回のような微妙な症例では近位設置型・遠位設置型の両者とも適応があります。


長母指屈筋腱損傷を嫌うのであれば近位設置型ですし、強固な固定優先であれば遠位設置型です。どちらにするのかを迷ったので、HYBRIX開発者の先生のひとりにお伺いしました。


この先生がおっしゃられるには、
condylar stabilizing 法を実施するか否かで判断するべきとのことでした。つまり、CS実施なら遠位設置型プレート、しないなら両者とも可です。


長母指屈筋腱損傷が嫌ですが、やはり周術期の安全性を考えると遠位設置型プレートに軍配があがります。一方、第一列はいずれの場合にも screwではなく pin推奨とのことでした。


素人目には screwの方が強固に固定されそうに思えますが、実際には固定性に差異は無いそうです。にもかかわらず、screwは関節面をカットアウトするリスクが高いとのことです。


ここまでをまとめると、遠位骨片が Watershed lineより近位 7mm程しかなければ、遠位設置型プレート+第一列は pinで CSを実施するのが無難であろうとの結論でした。






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小学生の舟状骨骨折を診た!

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先日、10歳の子供の舟状骨骨折を診ました。
小学生なので骨端線は残っています。


舟状骨と橈骨遠位端の骨端線では後者の方が解剖学的に脆いので、ほとんどの症例は橈骨遠位骨端離開もしくは橈骨遠位骨幹端の若木骨折になると思われます。



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このため、小学生では舟状骨骨折はあまり考えていませんでしたが、単純X線像の手関節正面像で舟状骨橈側皮質に不整な所見があったのでアレっ?と思いました。


もう一度触診すると解剖学的タバコ窩に腫脹と圧痛がありました。そこで舟状骨5方向を撮影したのですが、少なくとも正面像では骨折は分かりません。



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しかし、上図では舟状骨背側にわずかですが皮質の不整像を認めます。う~ん、これは舟状骨骨折かもしれないな...。MRIを撮像すると下図のような所見でした。



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舟状骨の尺側は破綻していなさそうなので bone bruiseかもしれませんが、一応は舟状骨骨折として治療した方が良さそうです。


これまで小学生以下の骨端線が閉じていない症例では、舟状骨骨折はあまり発生しないと思っていました。しかし今回の経験でその考えは誤っていることを認識しました。






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DIP関節固定術は意外と難しい

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ヘバーデン結節は極期の半年ほどを乗りきると疼痛が緩和していきます。このため mucous cystの自壊を繰り返すような症例を除けば保存治療を行うことがほとんどです。


しかしときどき疼痛が軽快しないため手術希望される患者さんが居ます。了解、それじゃDIP関節の固定術を行いましょうと言いがちですが、ちょっと待ってください。


DIP関節固定術は意外と難しいと感じています。DIP関節なんて表層の関節なんだから容易でしょ、と思いがちですが実はいくつかピットフォールがあります。


最大の問題点は内固定材料の選択および挿入法です。関節固定なので強固な固定を目指したいところです。このため Acutrakや DTJスクリューを選択することが多いです。


たしかにこれらの内固定材料がうまく挿入できれば強固な固定性を獲得できますが、挿入する際の角度が問題となります。


中節骨・末節骨とも小さな骨なので、かなり強斜位に挿入しないとうまく固定できないのです。しかもスクリュー挿入時に中節骨の皮質が割れてしまうこともあります...。


私個人の好みではありますが、術中に Acutrakや DTJスクリューの挿入が難しそうだと判断すれば、躊躇なくC-wireの cross pinningにコンバージョンします。


結論的には DIP関節の固定術を舐めてはいけません。それなりに難しい手術であると認識して手術に臨むべきだと思います。






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