整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

足部

シンデスモーシス損傷の判定法

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またまた足関節関係の話題です。
先日、三角靭帯損傷がらみで痛い目にあったので、周辺領域を少し勉強してみました。


するとタイムリーなことに、Monthly Book Orthopaedics 2020/12月 足関節果部骨折にともなうシンデスモーシス損傷を考える という特集がありました。


2ヵ月も本棚に放置していたようです...。気を取り直して読み込んでみました。シンデスモーシスとは、脛腓靭帯結合(syndesmosis)のことです。この領域がアツイのですね。


シンデスモーシス損傷診断のキモは、骨折内固定後に実施する術中麻酔下のストレス検査です。術前評価で損傷有無は分かりますが、不安定か否かまでは判断できません。


帝京大学の松井健太郎先生よると、ストレスをかける方法として下記があるそうです。

  • 足関節に背屈外旋外力を加える外旋ストレステスト
  • 腓骨にフックや鉗子をかけ、外側に牽引する外側牽引テスト
  • 踵を外側に移動させる外力をかけて腓骨を外側偏位させるCottonテスト



外側牽引テスト(フックテスト)は知っていましたが、ほとんど実施していませんでした。これからは上記ストレステストを行い、シンデスモーシス損傷を確認しようと思います。






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足関節脱臼骨折の三角靭帯損傷治療

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先日、足関節脱臼骨折(PE stage 4)の手術に関するブログ記事をアップしたところ、北の整形外科医先生から三角靭帯深層損傷の可能性を指摘されました。


三角靭帯の深層損傷??? 恥ずかしながら知識ありません...。医中誌webで検索すると下記文献がヒットしました。



三角靱帯損傷を修復しなかった足関節果部骨折の手術成績. 神保幸太郎, 原口敏昭, 川崎優二 聖マリア病院整形外科 骨折 41(4): 1405-1409, 2019.




さっそく文献を購入すると、非常に興味深いことが記載されていました。今までこんなことも知らずに足関節脱臼骨折の治療をしていたのか...。要約すると下記のごとくです。


  • 脛腓間損傷の評価や修復については多くの議論がなされているが、三角靭帯損傷についての議論は不十分である
  • 三角靭帯損傷を伴う足関節顆部骨折では、内側と脛腓間の2か所の不安定性が残存する症例がある
  • AO分類C typeでは、内側不安定性が残存しやすい
  • 三角靭帯損傷が完全断裂であれば、脛腓間固定を追加しても多少の脛腓間不安定性が残存する可能性がある
  • 脛腓間不安定性が内側不安定性に関与している


三角靭帯損傷を修復しない場合の予後不良因子は、①
脛腓間固定6週(12週と比較して) ②術直後の内側関節裂隙離開 とのことです。


私たちが採れる対策は、骨接合が終了した段階で透視下に内側関節裂隙を確認し、離開していれば三角靭帯縫合を追加する。脛腓間固定必要例では12週後に抜釘となります。








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足関節脱臼骨折では三角靭帯縫合が必要か?

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先日、足関節脱臼骨折(PE stage 4)の手術を施行しました。内側は三角靭帯性裂離骨折がありました。


これまで、三角靭帯損傷のみの症例では内側を展開して三角靭帯を縫合することはせず、術後3週間ほど外固定して治療していました。


裂離骨片が小さいので、今回も三角靭帯損傷に準じて保存的に治療しましたが、どうも内側の不安定性が残存しているように見えます。



222 - コピー



外固定を除去した状態で撮像しているので、外固定での評価もしなければなりません。シーネ装着下に撮像すると、それなりに戻っていました。


このため外固定を 3週間併用しようと思いますが、これまで無視していた三角靱帯損傷は本当に保存治療でよいのか? という疑念を抱くようになりました。


何度か三角靱帯を縫合したことがありますが、比較的しっかり縫合することが可能です。しかし、今までは手術しても保存治療でも成績に大差は無いと考えていました。


今回のように内側の不安定性をうかがわせる所見をみたのは初めてなのですが、もしかしたら裂離骨片の存在が影響しているのかもしれません。


PEでは骨間靱帯損傷があるので、術中に内側不安定性を正確に判断するのは難しいと思います。皆さんどうしているのでしょうね...。





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踵骨嘴状骨折は臨時手術の適応!

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踵骨嘴状骨折をご存知でしょうか?
恥ずかしながら、
最近まで私はこの骨折の名前を知りませんでした。



アキレス腱による踵骨の裂離骨折ですが、下腿筋に牽引されて中枢方向に転位します。この骨折の問題点は、踵部は軟部組織が薄いので皮膚壊死を併発する可能性が高いことです。


実は今までに、1例だけこの骨折の治療をしたことがあります。30歳台の女性で運動会で踏ん張ったときに受傷しました。


初診時の局所の状態が半端ではなく、ぱっつんぱっつんに張った踵部の皮膚をみた瞬間に「これはヤバイ」という直感を抱きました。


無理やり臨時手術にもっていき、当日中にCCSで裂離骨折を整復固定しましたが、CCSを挿入した小さな創部の治癒が遷延してしまい往生しました...。


当時は踵骨嘴状骨折という傷病名がついていることさえ知らず、最終的には骨癒合を得て、それ以上の大きな皮膚トラブルには進展しませんでしたが、鮮烈な印象のある骨折でした。


そして、先日病院の同僚が同様の骨折を引いたのですが、その時に初めて「
踵骨嘴状骨折」という傷病名を知ったのです(苦笑)。



文献を見せてもらうと、たしかに皮膚壊死が最大の問題になると記載されていました。当時はやり過ぎかな?と思った臨時手術ですが、後方視すると適切な対応だったようです...





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正座だこって何だ?

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先日、20歳台のきれいな女性が足部にできた「正座だこ
が痛いとのことで初診しました。イメージとしては下の図のような感じの患者さんで、和装で正座する仕事だそうです。


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足背の胼胝は比較的よくみかけますが、正直言って全く興味が無かったので今まで完全にスルーしていました。しかし「正座だこが痛い」とのことで受診されると診ざるを得ません。


診察すると、胼胝部に滑液包を形成しているようで胼胝下に浮動感がありました。発赤等は無いので感染ではないと思います。


しかし、そもそもなぜこのような部位に胼胝ができるのでしょうか? 改めてよく観察すると、正座だこができるのは距骨頭部のカドの部分が原因のようです。


足関節の側面像をみると、Chopart関節部で距骨頭部が背側に飛び出ている部分があります。その部位の直上に「正座だこ」が形成されるようです。


そもそも「正座だこ」という言葉自体を知りませんでしたが、そのスジでは有名な(?)たこだそうです。少しだけ勉強になりました。





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