整形外科医のブログ

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肩関節

deltpectoral approachでは指先で剥離しよう!

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先日、上腕骨近位端骨折の骨折観血的手術を行いました。4-part骨折でしたが、なんとかカタチになってホッとしています。


さて、上腕骨近位端骨折のプレート固定では、deltpectoral approachがデファクトです。一般整形外科医にとって、このアプローチはあまり馴染みありません。


しかし、アプローチ自体は非常にシンプルです。それにもかかわらず展開に苦労することがあるのは、多くの症例が骨折だからだと思います。


骨折症例は受傷後数日であっても、内部はベタベタに癒着しています。このため正常解剖が分かりづらく、慣れない術野も相まって少々手こずることが多いのでしょう。


実は、私自身もdeltpectoral approachは10回ほどしか経験ありません。股関節外科医であることも要因のひとつでしょうが、一般的には20年選手でもこの程度ではないでしょうか。


さて慣れないアプローチとは言え、目の前の症例は何とかしなければなりません。私はいつも過去症例のポイントをwordファイルに書き留めています。


今回の手術に際して、過去問を10症例ほど確認しました。するとほとんどの症例で「指先での剥離」をしていました。アレっ?そんな泥臭いことしてたっけ...。


最近物覚えが悪いので詳細に覚えていないのですが、過去の自分は実際に指先で術野を展開していたようです。そして今回も実際の術野を見て思いました。


これは指先で展開するしかないな...。ベタベタに癒着していて、しかも易出血性です。しかもスペースが狭い。指先で愛護的に剥離することでスムーズに展開できました。


傍目には慣れた術者のようです(笑)。なるほど、deltpectoral approachでは指先で剥離するに限るな。またひとつお利口さんになったようです。






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上腕骨ネイルのピットフォール

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先日、上腕骨近位端骨折の髄内釘を施行しました。
大腿骨近位部骨折と比較して数が少ないので手術は新鮮な気持ちで臨みました。



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派手に転位していたので、大腿骨近位部骨折に準じて牽引した状態を確認してみました。残念ながら上腕骨近位部は90度回転したままです...。


側面でも全く整復位は取れていないので、最初からjoy stickで整復することに決めました。3.0 K-wireを刺入すると、そこそこ整復されます。


しかし、ガイドワイヤーが末梢側にぜんぜん通りません。そこで玉付きガイドワイヤーに変更して、末梢側に誘導しやすいように先端を少しだけ曲げました。


首尾良く末梢側の髄内に挿入できましたが、ナントほんの少し曲げただけなのに上腕骨ネイルが挿入できないのです。


メーカーに確認したところ、上腕骨ネイルは大腿骨ネイルと比較して径が細いので、少しでも曲げるとネイルが通らなくなるとのことでした...。


しかも玉付きガイドワイヤーは1本しか無く、一度曲げたガイドワイヤーは真っすぐしたように見えてもネイルがうまく通りません。


やむを得ず、エントリーで使用した先端が鋭のガイドワイヤを首尾逆にして末梢側に誘導しました。手許側が鋭なので注意が必要です。



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上腕骨ネイルでは、ガイドワイヤーを少しでも曲げると通らないというピットフォールがあるのですね。勉強になりました。







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ワクチン接種で腕があがらなくなる?!

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最近、予防接種を打った後に注射をした部分が痛くなり、そのうち同側の肩に痛みが移動して腕が挙がらなくなったという人を立て続けに診察しました。


客観的にみると肩関節周囲炎なのですが、当人たちはワクチンとの関連性を強く疑っているようです...。


まぁ、たしかに非医療者であればそう思ってもしかたないと思っていましたが、なんと内科医師まで同じような経過で受診されたので「ん???」と思いました。


本当にそのような合併症があるのでしょうか? 調べてみると、腕があがらないという合併症(副反応)報告は非常に多いようです。正直言って、これには非常に驚きました。


もちろん整形外科的に考えると、ワクチンと肩関節周囲炎には直接の因果関係はありません。しかし、ワクチンの副反応として局所の腫脹や疼痛は高率に出現します。


接種後はしばらく痛いことも多く、無意識のうちに同側の上肢を使わないようにしていると、肩関節周囲炎を併発してもおかしくありません。


なるほど、そのような機序であればワクチン接種後に腕が挙がらなくなるという症状は、あながち因果関係が無いとも言えないと思いました。


時節柄、新型コロナウイルス感染症のワクチンが開始されています。ワクチン接種が加速すると、整形外科への肩関節周囲炎での受診が増えるかもしれませんね。





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肩関節可動域の改善度は屈曲と外転で差がある!

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肩関節周囲骨折では、肩関節の可動域訓練がなかなか大変です。がんばって施行していると少しずつ改善しますが、屈曲と外転で改善度に差があると感じています。


整形外科医であれば、このことは皆感じていることだと思いますが、意外なことに教科書や文献で明示されているものを見たことがありません。


そこで思い切って、肩関節外科医にそのような文献が存在するのかを質問してみました。その先生の感覚でも、屈曲→外転→外旋→内旋の順に改善する事が多いとのことです。


一方、教科書や文献に関しては、英文ではありますが下記のような文献の存在を教えていただきました。



The Effectiveness of Acupuncture in the Treatment of Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-Analysis



Table 4では各種の治療群の比較がなされています。理学療法のみの研究では、屈曲と外転の Baselineに有意差があり、1.5ヵ月後と3ヵ月後の改善度でも屈曲の改善度が高いです。


まさに臨床の肌感覚に合致したシステマティックレビューだと思いました。つまり、肩関節では屈曲→外転の順に改善し、最終的な可動域も屈曲の改善度が高いという結論です。






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nの暴力でステロイド関注も JAMAに届く!

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ケアネットで興味深い論文が紹介されていました。
五十肩、短期的に最も有効な治療法は? です。


五十肩(肩関節周囲炎)に対するさまざまな治療の有効性について、英国・グラスゴー大学のDimitris Challoumas氏らが65研究のメタ解析を行った結果、関節内ステロイド注射が他の治療(外科的治療を除く)と比べて短期での有用性が高く、その優位性は6ヵ月継続することがわかった。この結果から著者らは、最初に関節内ステロイド注射が行われるべきとしている。



整形外科医的には当たり前な結果です。しかし、今回もシステマティックレビューで、nの暴力が遺憾なく発揮されています。このフレーズ大好きです(笑)。


さて本題に戻りますが、著者は最初に関節内ステロイド注射を推奨しています。私も初回はステロイド注射ですが、たしかに初回にステロイドを入れると除痛に弾みがつきます。


今回の研究では、整形外科医であれば誰でも感じている常識の正当性が証明されたわけですが、それよりも「nの暴力」で JAMAにも届くという事実が大変勉強になりました...。






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