整形外科医のブログ

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診療報酬

骨折の無い症例のリハビリで使える運動器不安定症

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先日、長年にわたって人工関節全置換術の術後フォローしている顔見知りの超高齢者が転倒して搬送されてきました。


幸い骨折はなかったのですが、下肢に大きな皮下血種を形成してしまったため帰院が困難です。とりあえず安静入院してもらいましたが、リハビリテーションが問題になりました。


骨折があれば運動器リハビリテーションを算定できますが打撲や皮下血種では不可です。超高齢者なので、単に安静入院しているだけでは ADLが落ちることは目に見えています。


なんとしてもリハビリテーションは実施したいのですが、このままでは13単位以下しか不可です。何とか解決策を見つけようと無い知恵を絞りだしましたが何も思いつきません。


そこで医事課の回復期専門スタッフに相談すると「運動器不安定症」を提案されました! 運動器不安定症とは聞きなれない疾患ですが、日整会のHPにも記載されています。



「運動器不安定症」は、例えば「歩行時にふらついて転倒しやすい、関節に痛みがあって思わずよろける、骨に脆弱性があって軽微な外傷で骨折してしまう」などの病態を疾患としてとらえ、それに対する運動療法などの治療を行うことによって重篤な運動器障害を防ぐことを目的にこの病態を認識していただくために命名された疾患概念です。



まさに今回の患者さんにぴったりの状態です。この傷病名があれば運動器リハビリテーションが算定できます。骨折の無い症例では使い勝手がとても良さそうです。


これまで骨折は無いもののリハビリテーションが必要な症例では廃用症候群などを使用していましたが、廃用の判定しなければいけないので心理的抵抗感がありました。


これからは患者さんが転倒しやすい等の状況に合致していれば、積極的に運動器不安定症を使っていこうと思います。





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デジタル化政策の試金石は産業医

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日経新聞で興味深い記事ありました。
薬剤師常駐や納税 書面・対面撤廃へ政府が工程表 です。


菅総理は、デジタル化を主な政策のひとつに掲げています。今回の規制緩和はその流れを具体化する工程表です。


工程表のなかで、私たちの業界に関することが4つあります。
  • 第2段階 書面・対面の撤廃:オンライン診療、服薬指導
  • 第3段階 常駐廃止:産業医、調剤薬局の薬剤師


オンライン診療に関してはビデオ通話だけですべてを置き換えることは困難ですが、慢性期の外来診療を中心に一般化していくことでしょう。服薬指導は容易そうです。


産業医や調剤薬局の薬剤師の常駐廃止は、アルバイト産業医や薬剤師の賃金下落圧力に拍車がかかりそうです。


一方、専従の産業医にとってはビジネス拡大のチャンスにもなります。遠隔業務が可能になれば、さらに多くの顧問先を抱えることができ、組織の大規模化が図れます。


すでに巨大調剤薬局チェーンが存在する薬剤師にとってはデメリットしかありませんが、まだ中小規模の組織しか存在しない産業医にはビジネスチャンスがあります。


もちろん、ほとんどの産業医は下方化するのでしょうが、うまく組織化して顧問先を拡大できる能力のある産業医にとっては目の離せない展開が待っていそうです。






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意外! オンライン診療はハードル低い

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勤務先の病院にオンライン診療の提案をしてみました。
例に漏れず、外来患者が激減して非常にヒマなことが理由です。


ピンチはチャンス!ということで、オンライン診療導入の後押しをされたとの認識です。客観的に考えて、単なる勤務医が経営陣に自ら提案するのは馬鹿げているかもしれません。


最近では勤務先給与は手取りの 10%台まで低下しましたが、2008年のリーマンショックでは安定的な給与のおかげで買い向かうことができ、経済的自由達成の原動力になりました。


このため、勤務先には感謝しています。苦境時には恩返ししなければですね。さて、自院でシステム構築することも検討したのですが、結論的には curon導入が最もスマートでした。


curonを御存知の方は多いと思いますが、最も大きなメリットは導入費無料+医療機関側のランニングコストが激安であることです。


医療機関側の手数料は診療費の 4%に過ぎません。クレジットカード決済費用が3.24%なので、curonの取り分は 0.76%にしか過ぎません。ほとんど利益が出ていない状況でしょう。


現在はVCからの資金で顧客拡大しているのでしょうが、ユーザー側で乗らない手はありません。少なくとも clinicsを選択するメリットは無いと言えます。


さて、curon導入は驚くほど簡単で、医療機関の銀行口座を登録するだけです。外来時間枠設定もオンラインですぐにできるので、院内体制を整備すれば明日にでも開始できます。


ただし、
オンライン診療は通常の 2/3程度しか医業収入が無いため、既存患者に周知するとカニバリゼーションを起こします。したがって、外部の新規患者集患が重要です。


curonや clinicsのようなプラットファーマーの力は現時点では弱く、集患する能力はほぼ無いと言ってよいでしょう。このため、集患は自院で行う必要があります。


おそらく、オンライン診療ではテナントリテンションが容易であるため、いったん見込み患者を囲い込むと先行者利益を獲得できそうです。


このためには、他院が本格参入する前にそれなりの広告費を投下して集患し尽くすことが経営的には望ましいと思われます。どの程度の金額をつっこむかは経営判断ですね。






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医療業界に戦後最大級の危機到来?

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4月になってから勤務先の状況が劇的に悪化しています。最大の原因は、患者さんの受診抑制です。新患外来などは壊滅的状況で本当に心配です。


開業している大学同期も、科を問わずに軒並み患者数が減少しており、かなり深刻な状況のようです。医療業界において、こんな状況が過去にあったでしょうか?


  • 1989年 消費税法施行
  • 1991年 バブル崩壊
  • 1997年 山一證券廃業、拓銀破綻
  • 1998年 アジア通貨危機
  • 2001年 老人保健制度で定率1割負担導入、同時多発テロ
  • 2008年 リーマンショック、後期高齢者医療制度導入
  • 2011年 東日本大震災
  • 2020年 新型コロナウイルス感染症のパンデミック



赤字は医療制度に関連のあるイベントです。これらも含めて日本経済を大きく揺さぶるイベントは多くありましたが、医療業界にさほど大きなインパクトがあった記憶はありません。


リーマンショックと後期高齢者医療制度導入が重なった 2008年には多少の受診抑制があった記憶もありますが、今回とは比較にならないレベルでした。


とにかく今回の受診抑制は酷いの一言に尽きます。受診抑制が患者側・医療者側の両方から推し進められているのも前代未聞です。


新型コロナウイルス感染症が終息しないかぎり事態が改善するとは思えず、医療機関の経営者には巨大なプレッシャーがかかっています。


ニュースでは感染症指定病院の医療崩壊がクローズアップされていますが、医療業界全体をみると水面上のごく一部の問題に過ぎません。


目立たない水面下では医療業界そのものの存亡の危機が静かに進行しているのです。医師免許や医療業界は景気に左右されない聖域と考えていましたが浅はかでした。


すでにアルバイト医師切りや雇止めが多発しているようですが、この状況が続くと常勤医師のリストラに発展する可能性があります。


医師がリストラされる...。考えたこともない状況です。医療業界にとっても、新型コロナウイルス感染症はブラックスワンに違いありません。対策を練らねばなりませんね。






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電話診察の実際

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先日、電話診察を初めて経験しました。
電話診察が解禁されたことは、こちらでご紹介しています。


どんな感じになるんだろう? と、私も興味本位でワクワクしました(笑)。手順としては、予約時間が来ればこちらから患者さんに電話することになります。


電子カルテを開いて電話交換手が電話をつないでくれるのを待機したのですが、どんな顔の人だったのか思い出せません...。


今回の方は高尿酸血症のフォロー患者さんですが、同じような病歴の人は山ほど居るので、特徴的な方でなければ記憶の底に埋没してしまうのです。


電話していてもどんな人だったのか思い出すことはできず、「特に変わりないですね~」的な感じで電話診察を終了しました。こんなのでいいんでしょうか???


電話診察は定期処方の患者さんのみですが、整形外科では骨粗鬆症と高尿酸血症が双璧だと思います。どちらも数が多いので顔を思い出すのが一苦労です。


医師側の負担は通常の外来診療と変わらない印象でしたが、慣れていないこともありスムーズとは言い難かったです。


今後も電話診察は増えることが予想されますので、徐々に慣れてスピーディーな電話診察外来を展開できるようにしたいと思います。





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