整形外科医のブログ

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診療報酬

ポストコロナの病院ダウンサイジングで生き残れるか?

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先日、病院経営幹部向けのセミナーに参加しました。私は公的基幹病院のサラリーマン経営者を少しバカにしていましたが、講師陣はマトモなことを言っています。


新鮮な驚きとともに、起業をスケールさせた小さな成功体験にうぬぼれて不遜になっていた自分を少し反省しました。


さて1日がかりのセミナーでしたが、テーマはポストコロナに向けての病院経営の課題です。すでにご存じの方も多いかもしれませんが、コロナ禍では下記の状況が発生しました。

  • コロナ禍で病院は患者数減少にもかかわらず補助金のおかげで収益が大幅に好転した
  • 慢性疾患を中心に不要不急の受診抑制
  • 2022年になってもコロナ禍前の受診抑制が持続している
  • 補助金による高単価の終了は目前に迫っている


現状は上記のような危機的状況といえます。表面上は各病院とも潤っているものの、好況は1年ほどで終了する見込みです。


その先にどうするべきかが今回のセミナーのメインテーマでした。講師陣の回答は「ダウンサイジング」でした。とにかく固定費を下げて、来るべき医業収入減少に備えろと...。


端的に言うとリストラですね。光熱費などの固定費削減は言うに及ばず、医師や看護師の生産性を上げる(=要するに人減らし)を強力に推進するしかないという結論でした。


たしかに経営者目線では反論の余地もありません。少し暗鬱な気持ちで病棟回診していたところ、看護師さんから理事長に賃上げしてと伝えて! と冗談っぽく言われました。


う~ん、上と下では考えている方向性が真逆だなと更に暗鬱な気分に(苦笑)。そんなこんなでグタグタな感じの1日でしたが、ある意味社会勉強になった1日でした。





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かかりつけ医の制度化で日本医師会に大義はあるのか

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かかりつけ医の診療報酬加算が批判の的に


かかりつけ医が問題になっています。私たち医師は、普段から何気なく「かかりつけ医」というフレーズを使いがち。高齢の患者さんには当然のごとくかかりつけ医が居る前提です。


しかし、実際にはそうではないことがコロナ禍で浮彫になりました。2020~2021年のコロナ禍では、発熱患者を門前払いや自宅療養の患者の往診拒否が多発してしまいました。


もちろん、同じ医師の立場では理解できなくはありません。しかし日経新聞の記事を読む限りでは、地域包括診療加算というかかりつけ医としての診療報酬加算を得ていたとのこと。


平時はかかりつけ医としての診療報酬加算を得ていながらコロナ禍では診療拒否では、国民の同意は到底得られないと感じました。



国民に医療機関の内情は理解されない


今でこそかなりトーンダウンしましたが、2020~2021年頃は新型コロナウイルス感染症に対する国民の拒否感が相当なものでした。


諸外国と比べてダントツに低い感染率にもかかわらず、国民に強いる行動制限が突出していました。しかも風評被害が尋常じゃない。


新型コロナウイルス感染症そのものへの恐怖というよりも、新型コロナウイルス感染症患者さん対応をすることによって、経営への被害を恐れての躊躇でした。


ところが国民にとって、そんなことは理由になりません。感染第5波で多数の患者が自宅で死亡する事態に、医師や医療機関への怒りが沸騰しました。



かかりつけ医を制度化する圧力


コロナ禍で露呈した医療機関の「いいとこ取り」を是正するため、岸田政権はかかりつけ医の役割を担える医療機関を認定して患者を登録する制度の導入を進めようとしています。


一方、認定から漏れると患者さんを失う可能性が高くなるため、日本医師会は「必要なときに必要な医療にアクセスできる現在の仕組みを守るべきだ」と制度化を拒否しています。


しかし、いつものごとくロジカルとは言い難い主張に思えます。そもそもの発端が医療にアクセスできない患者さんが続出したことが原因ですから...。


残念ながら国民の支持を集める制度改革なので、日本医師会が押し切られる可能性が高いと思います。現状維持を望むのなら、加算自体を廃止するのも一法かもしれません。





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大腿骨近位部骨折の早期手術加算で60症例の縛りは無意味では?

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2022年度の診療報酬改定で、大腿骨近位部骨折関連で興味深い改訂がありました。骨折後48時間以内に手術を施行すると、4000点が加算されるそうです。





導入の背景は、高齢者の大腿骨近位部骨折に対する適切な治療を推進する観点のようです。早期手術が大腿骨近位部骨折の予後を改善することが認められたのでしょう。


ところが、この加算には下記のような施設基準があります。問題になるのは、(6)の年間60症例以上ではないでしょうか。


[施設基準]

(1) 整形外科、内科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(2) 整形外科について5年以上の経験を有する常勤の医師が2名以上配置されていること。

(3) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(4) 常勤の内科の医師が1名以上配置されていること。

(5) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(6) 大腿骨近位部骨折患者に対する、前年の区分番号「K046 骨折観血的手術」及び「K081 人工骨頭挿入術」の算定回数の合計が60回以上であること。

(7) 当該施設における大腿骨近位部骨折後48時間以内に手術を実施した前年の実績について、院内掲示すること。

(8) 関係学会等と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(9) 多職種連携を目的とした、大腿骨近位部骨折患者に対する院内ガイドライン及びマニュアルを作成すること。

(10) 速やかな術前評価を目的とした院内の内科受診基準を作成すること。

(11) 運動器リハビリテーション料(Ⅰ)又は運動器リハビリテーション料(Ⅱ)の施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出ていること。

(12) 二次性骨折予防継続管理料1の施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出ていること。

(13) 関係学会から示されているガイドライン等に基づき、当該手術が適切に実施されていること。


年間60症例は、微妙なラインだと思います。一見すると比較的大きな病院であれば楽勝でクリアできそうです。しかし、場末の中小規模病院には届きそうで届かない症例数。


実際、私が勤務している病院ではギリギリ60症例には届かないようです。コロナ禍前にはがんばって当日手術に励んでいましたが、どうやら苦労は報いられないようです...。


まぁ、患者さんの予後改善のために注力していたのですが、今回の加算に症例数の施設基準を付与した意図が分かりません。


まさか、大規模病院に大腿骨近位部骨折患者さんの治療を集約化させるという時代に逆行する考えではないのでしょうが...。





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シップ処方枚数の上限 35枚は回避!

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先日、薬剤師さんと雑談していると、4月以降はシップの処方枚数が月35枚になるので注意してくださいという話題になりました。えっ、35枚っていきなり半減ですか...。


今でも月70枚の縛りに対して患者さんのクレームが多いです。これが半減となると、4月からの外来は荒れそうだな。少し憂鬱になりました。


ところが、2022年2月9日に開催された中央社会保険医療協議会中医協の総会では、最終的に 63枚で厚生労働相に答申したようです。もちろん、リフィル処方はできません。






まぁ普通に考えると、シップが保険診療で認められている状況自体がありがたいと思うべきでしょう。シップは保険診療外の国も多いそうですから。


医療財政はひっ迫しています。シップが保険診療から外されるのも時間の問題でしょう。国民皆保険制度は、私たち国民の貴重な財産。長持ちするよう大事にしなければいけません。


厚労省は、中国のサラミ戦術のように、少しずつシップ処方枚数を削っていく方針のようです。現場の反発はキツそうですが、国民皆保険制度を守るためには仕方ないでしょうね。






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骨折の無い症例のリハビリで使える運動器不安定症

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先日、長年にわたって人工関節全置換術の術後フォローしている顔見知りの超高齢者が転倒して搬送されてきました。


幸い骨折はなかったのですが、下肢に大きな皮下血種を形成してしまったため帰院が困難です。とりあえず安静入院してもらいましたが、リハビリテーションが問題になりました。


骨折があれば運動器リハビリテーションを算定できますが打撲や皮下血種では不可です。超高齢者なので、単に安静入院しているだけでは ADLが落ちることは目に見えています。


なんとしてもリハビリテーションは実施したいのですが、このままでは13単位以下しか不可です。何とか解決策を見つけようと無い知恵を絞りだしましたが何も思いつきません。


そこで医事課の回復期専門スタッフに相談すると「運動器不安定症」を提案されました! 運動器不安定症とは聞きなれない疾患ですが、日整会のHPにも記載されています。



「運動器不安定症」は、例えば「歩行時にふらついて転倒しやすい、関節に痛みがあって思わずよろける、骨に脆弱性があって軽微な外傷で骨折してしまう」などの病態を疾患としてとらえ、それに対する運動療法などの治療を行うことによって重篤な運動器障害を防ぐことを目的にこの病態を認識していただくために命名された疾患概念です。



まさに今回の患者さんにぴったりの状態です。この傷病名があれば運動器リハビリテーションが算定できます。骨折の無い症例では使い勝手がとても良さそうです。


これまで骨折は無いもののリハビリテーションが必要な症例では廃用症候群などを使用していましたが、廃用の判定しなければいけないので心理的抵抗感がありました。


これからは患者さんが転倒しやすい等の状況に合致していれば、積極的に運動器不安定症を使っていこうと思います。





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