整形外科医のブログ

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リハビリテーション

最近見かけなくなった CPMに効用はあるのか?

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昔は TKAとセットだった CPM


最近、見かけなくなったモノのひとつに CPMがあります。CPMとは、Continuous Passive Motion(持続的他動運動)の略称で、ご存知のように CPMを実施する機器を指します。


私が医師になった頃、TKA術後に CPMを実施することがルーチンでした。機器の角度を設定して「今日は120度までいきましょう!」とか言って患者さんを脅したものです(笑)。


ところが、いつの頃からか CPMを行わなくなりました。そもそも論として、何を目的として CPMを実施しているのか分からないのがその理由。


そういえば、学術的に言うと CPMにはどのような意味があるのでしょうか? 軽く CPMの効用を調べてみました。



CPMの目的は?


医中誌で検索しましたが、あまりエビデンスのありそうな文献がありません...。ヒットした理学療法士の文献をいくつか読みましたが、エビデンスレベルの低いものばかり。


まぁ、CPMを対象としてエビデンスの高い研究はできないのでしょう。これらの文献ではおおむね下記のような目的があるようです。

  1.  関節可動域の拡大
  2.  関節拘縮の予防
  3.  深部静脈血栓症の予防
  4.  関節軟骨の修復
  5.  術後の腫脹軽減
  6.  疼痛の軽減


一見すると納得しそうな目的です。しかしよく考えると怪しげなモノが多い。医学的エビデンスがありそうなのは、④関節軟骨の修復ぐらいでしょうか? それさえも怪しい...。


1日20~30分程度のCPMで、関節可動域の拡大や関節拘縮を予防できるわけありません。深部静脈血栓症も同様です。術後の腫脹や疼痛はむしろ増悪しそう。


もし私が患者さんなら、CPMではなく patellar settingや SLRを積極的に実施すると思います。もしエビデンスレベルの高い文献を知っているよ!という方は是非教えてほしいです。



まとめ


私の知る限り、CPMを実施している施設は減少しています。医療は日進月歩でありエビデンスの無い治療は淘汰される運命にあります。CPMもその道を辿るのかもしれません。







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3Dプリンタを医療に利用

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3Dプリンタがリハビリテーション医学で紹介された


これはリハビリテーション医学の2022年4月号(vol.59)に興味深い記事がありました。個別性に応じた支援機器を提供するための 3Dプリンティング技術の活用 です。


3Dプリンタという言葉は市民権を得ていますが、実際に目にする機会はあまり無いのではないでしょうか。少なくとも私は身の回りで見たことありません。


「3Dプリンタで立体模型が作れるんだろうなぁ程度のざっくりした認識しかありませんでした。今回のリハビリテーション医学では3Dプリンティング技術を詳述しています。



3Dプリンタの実際


3Dプリンタとは、材料を1層ずつ積み上げて造形する「積層造形」を行う装置です。精度は0.5mmから0.01mmまで幅があります。

つまり、厚みが0.5~0.01mmの層を下から積み上げていきます。地図帳の等高線がイメージにぴったりだと思います。


積層造形では、造形された下の層に次の断面層を積み重ねます。このため、下の層が無い空中には造形することができません。


空中に造形するには「サポート」と呼ばれる柱のような支持台が必要です。このように、いきなり 3D構造物が出来上がってくるわけではなく、少しずつ下層から造形していきます。



リハビリテーション分野への応用


3Dプリンタでは成形型が不要です。このため、1点物のモデルを作成できます。カスタムメイド可能な特徴は、テーラーメード医療との相性抜群です。


特に補装具や福祉用具の製造に絶大な効力が見込まれます。リハビリテーション医学では、スプーンの持ち柄作成や、手関節伸展サポータが例示されていました。


これ以外にも、データを共有して多施設で活用できるプラットフォーム機能も実装しているそうです。こうなると単なる製造技術の枠を超えています。3Dプリンタに期待ですね!






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骨折の無い症例のリハビリで使える運動器不安定症

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先日、長年にわたって人工関節全置換術の術後フォローしている顔見知りの超高齢者が転倒して搬送されてきました。


幸い骨折はなかったのですが、下肢に大きな皮下血種を形成してしまったため帰院が困難です。とりあえず安静入院してもらいましたが、リハビリテーションが問題になりました。


骨折があれば運動器リハビリテーションを算定できますが打撲や皮下血種では不可です。超高齢者なので、単に安静入院しているだけでは ADLが落ちることは目に見えています。


なんとしてもリハビリテーションは実施したいのですが、このままでは13単位以下しか不可です。何とか解決策を見つけようと無い知恵を絞りだしましたが何も思いつきません。


そこで医事課の回復期専門スタッフに相談すると「運動器不安定症」を提案されました! 運動器不安定症とは聞きなれない疾患ですが、日整会のHPにも記載されています。



「運動器不安定症」は、例えば「歩行時にふらついて転倒しやすい、関節に痛みがあって思わずよろける、骨に脆弱性があって軽微な外傷で骨折してしまう」などの病態を疾患としてとらえ、それに対する運動療法などの治療を行うことによって重篤な運動器障害を防ぐことを目的にこの病態を認識していただくために命名された疾患概念です。



まさに今回の患者さんにぴったりの状態です。この傷病名があれば運動器リハビリテーションが算定できます。骨折の無い症例では使い勝手がとても良さそうです。


これまで骨折は無いもののリハビリテーションが必要な症例では廃用症候群などを使用していましたが、廃用の判定しなければいけないので心理的抵抗感がありました。


これからは患者さんが転倒しやすい等の状況に合致していれば、積極的に運動器不安定症を使っていこうと思います。





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専門医資格って不要じゃないですか?

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皆さんは専門医を取得していますか?
私は人並みに取得していますが、新規の専門医取得は停止しています。


その理由は「専門医を持っていても何の役にも立たない」という身も蓋も無い理由です。同門の教授に聞かれるとシバかれそうな言動ですね(笑)


私は整形外科医なので、下記専門医を取得済みです。ちなみに整形外科専門医以外はリストラを考えており、資格更新はしないかもしれません。

  • 整形外科専門医
  • 日整会認定脊椎脊髄医
  • 日本リウマチ学会認定医



周囲の人たちは上記の専門医資格に加えて、日本リハビリテーション医学会の専門医を取得する人が多いです。


あまり大きな声では言えないですが、リハ学会は専門医不足のため、専門医増加絶賛キャンペーン中(?)であり、昔に比べると専門医取得のハードルがかなり低くなっています。


リハビリテーション専門医資格を取得する動機として、外科医としての寿命が尽きて手術から撤退してもリハ医として生きていけるというものがあります。


一見もっともらしく聞こえますが、外科医卒業の頃に果たしてリハ専門医の神通力があるのでしょうか?少なくとも今は専門医資格に神通力は無いですし、将来も?と感じています。


いくら易化しているといっても、かなりの労力を投入しなければ専門医は取得できません。私ならその時間をビジネスに投入します。そちらの方が確実にリターンがあるので...。


日本リハビリテーション医学会を敵に回しかねない危険なブログ記事ですが、リハ学会に限らずすべての専門医資格に対する私の雑感であることをお断りしておきます。


専門医資格は基本領域のみで十分であり、それ以外は不要ではないでしょうか。ああ、でもよく考えるとリハ学会は基本領域でした(苦笑)。







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回復期病棟の転倒リスクが最も高い

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最近、メインで勤務する病院で転倒事故がありました。これを機に院内の体制を見直しているのですが、その一環として病院における1日の転倒発生数の資料が提出されました。


回復期リハビリテーションの実践戦略という書籍からの引用で、1000名中の1日あたりの転倒発生数が記載されていました。

  • 急性期病棟: 1.4~4.1名
  • 回復期病棟: 4.6~13.9名
  • 施設: 2.4~12.4名



報告によってバラつきがあるようですが、総じて回復期病棟の転倒発生数が多いです。この理由は、回復期病棟はADLが拡大する過程を支援する場所であるからでしょう。


転倒を完全に防止することは物理的に不可能です。特に回復期病棟では転倒リスクが高いことは、医師サイドでも認識する必要があるでしょう。







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