先日、母指狭窄性屈筋腱炎（ばね指）に対する腱鞘切開術を施行しました。私は腱鞘切開術に際してターニケット無しで施行しています。
最近まで、局所麻酔剤にエピネフリン入りキシロカインを使用していました。術中の出血予防のために使用していたのですが、意外と止血効果は無いと思うようになりました。
エピネフリン入りキシロカインであっても皮膚切開の際には出血します。そして、皮下を展開する際の止血効果は、筋鉤による皮下組織の圧迫止血であることに気付いたのです。
以前、手術終了してもエピネフリンによる血管収縮作用が持続した患者さんを経験しました。局所麻酔を施行してから30分経過したのに母指基部から先端までが蒼白なのです。
パルスオキシメーターを母指に装着しましたが、全く脈波を拾うことができません。使用したエピネフリン入りキシロカインは約3ccで掌側の術野周囲のみでした。
局麻後1時間してようやく循環状態も改善してきましたが、気持ち悪さはどうしても拭えません。それ以来、ヘビースモーカーにはエピネフリン入りキシロカインを使用しないようにしました。
このような経緯で、ヘビースモーカーには通常のキシロカインを使用したのですが、エピネフリン入りキシロカインと比べても術中出血は大差無いことに気付きました。
これ以来、全例ターニケット無し＋キシロカイン使用で腱鞘切開術を施行しています。筋鉤で皮下組織を展開することで、簡単に圧迫止血できるためスムーズに手術が可能です。
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エピネフリン入りキシロカイン
昨日の午前は母指狭窄性屈筋腱炎（ばね指）に対する腱鞘切開術を施行しました。私は腱鞘切開術に際してターニケット無しで局所麻酔剤にエピネフリン入りキシロカインを使用しています。
今まで特に問題は起こらなかったのですが、昨日の方は手術終了してもエピネフリンによる血管収縮作用が持続していました。母指基部から先端までが蒼白なのです。
パルスオキシメーターを母指に装着しましたが、全く脈波を拾うことができません。既に局所麻酔を施行してから30分程度経過していたので、さすがの私も少し焦りました。
使用したエピネフリン入りキシロカインは約3ccで掌側の術野周囲のみでした。しかし母指尖端から基部まで背側も含めて全体が蒼白です。そしてこの方はかなりのヘビースモーカーでした。
ここまで広範囲に末梢血管が収縮するのは初めての経験です。局麻後1時間してようやく指先の循環状態も改善してきました。今回のケースを受けて、大学の手の外科医に確認しました。
すると、そんなことはよくあるけど大丈夫！というコメントでした。そうなんですね・・・。ただ、その先生がおっしゃられるには、添付文書上は【禁忌】であることが問題とのことでした。
欧米の手の外科のガイドラインでは、エピネフリン入りキシロカインの使用を推奨しているそうです。しかし、日本ではアストラゼネカのDIにしっかりと禁忌と記されています。
日本手の外科学会がアストラゼネカ社にDIの記載の変更を要望していますが、未だに禁忌事項から削除されていないそうです。臨床現場の人間にとしては困った状態が続いています。
そのような学会と製薬会社の状況は抜きにして、今回の経験からヘビースモーカーのような重度の血管障害を予見できる方には使用しない方が無難だと思いました。
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今日の午前は人工膝関節全置換術（TKA）、午後は腱鞘切開術でした。
TKAはあまり気付きが無かったので、腱鞘切開術について記載します。
最近、狭窄性屈筋腱炎に対する腱鞘切開術では、局所麻酔剤でエピネフリン入りキシロカインを使用しています。ターニケットは用いていません。
もともと、透析患者さんのシャント側で、ターニケット無しで手術を行っていました。
しかし、皮下で僅かに出血するだけなので、今では全例ターニケット無しで手術を行っています。
私が研修医の頃は、手指の手術でエピネフリン入りキシロカインを使用するのは禁忌と言われていました。しかし、手指の手術でもエピネフリン入りキシロカインを使用しても問題無いという海外の論文がでてからは気兼ねなく使用しています。
尚、腱鞘切開術ではエピネフリン入りでなくても出血はあまりしないです。ただ、手根管開放術の際には、エピネフリン入りキシロカインを使用する方が無難でしょう。
今日は午後からばね指の手術をしました。
母指狭窄性屈筋腱鞘炎に対する腱鞘切開術です。
一般的に、手指の局麻手術の局所麻酔薬でエピネフリン入りキシロカインの使用は禁忌といわれています。ただ、手の外科専門医の先輩がおっしゃられるには日本だけの都市伝説（？）のようです。海外ではエピネフリン入りキシロカインも普通に用いられているとのことです。
私も腱鞘切開術や手根管開放術の際に、エピネフリン入りキシロカインを使用してターニケット無しで手術をすることが多くなりました。もともとは透析患者さんのシャント側手術でやもえず行っていました。しかし思ったほど出血しないため、最近では好んでこの方法で行っています。
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自由気ままな整形外科医
３０歳代で経済的自由を達成した医師起業家です。 年商１０億円企業を目指して日夜奮闘中
・医学博士
・整形外科専門医
・日本リウマチ学会専門医
・不動産投資家
・超長期金融資産投資家
