昨日の午前の手術は、人工股関節全置換術（THA）でした。
連日の手術で、手指のDIP関節が痛いです（笑）。
私は、主に前外側進入でアプローチしています。後外側アプローチと比べると軟部組織の量が多いため、展開に少々苦労することがあります。昨日の方もかなり大柄な方だったので、筋肉量が多くて少し大変でした。
下方の関節包の切除や寛骨臼周囲の骨棘を切除することで寛骨臼のリーミングまではスムーズに施行可能ですが、カップのドリリングの際に苦労することがあります。軟部組織の量が多いので術野全体がタイトなのです。
通常、カップのドリリングは20～25mmで施行しますが、至適位置のホールは限られているので軟部組織が邪魔でカップに垂直にドリリングしにくいことが多いです。
このような場合に、カップに対してそのまま斜めにドリリングしてしまうと、スクリューを最後まで挿入できずに往生することがあります。ほとんどの機種で、スクリューは20度以上傾けられないのです。
しかし、ドリル長が20～25mmもあると、いきなりカップに垂直にドリリングすることができません。このような時には、まず15～16mmの短いドリルで垂直にドリリングしてから20～25mmに変更すると、垂直にドリリングできることが多いです。
軟部組織が邪魔でカップのドリリングを垂直に施行しにくい症例では、一度試されてはいかがでしょうか。
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初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です
人工股関節全置換術
カップ
昨日の午前の手術は、人工股関節全置換術（THA）でした。
特に問題の無い症例で、手術そのものは非常にスムーズの終了しました。
以前、カップにスクリューを挿入する際に難しかった症例があったことをご報告しました。StrykerのTrident HA cupは、ガイドの向きを調整することでカップのスクリューホールの位置を変えることができます。
しかし、実際どのようにしてスクリューホールの位置を調整するのかを説明し忘れていたのでご報告します。まず術野の外で、カップホルダーのガイドに合わせてカップをシーツの上置いてみます。
殆どの機種で外方傾斜角が40-45度、前方開角が20-30度でガイドが設定されています。体軸にガイドの角度を合わせてカップをシーツの上に置きます。つまり体軸に対して、シーツ上で外方傾斜角40度・前方開角20度でカップを置くのです。
シーツの上に置いてカップの穴の方向を調整すると、寛骨臼内に設置した時のシュミレーションが視覚的に容易になります。
以前は、カップを宙に浮かして、術野を睨みながら大体このぐらいの位置にスクリューホールが来るのかなと寛骨臼とカップを見比べながら調整していました。
しかし、寛骨臼は無視してシーツの上でカップにのみ集中する方が、結果として至適位置（11～1時）にスクリューホールを設置することができることに気付きました。
手術も、シンプル イズ ベスト ですね。
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人工股関節全置換術
昨日の午前は人工股関節全置換術（THA）でした。中～高等度の臼蓋形成不全がある股関節だったので、リーミングを慎重に施行する必要がありました。
セメントレスTHAは、セメントTHAよりはカップのhigh hip centerを許容しますが、それでもバイオメカニカルな観点からは、できるだけ原臼位に近いところにカップを設置する方が望ましいです。
しかし、日本人に多い二次性股関節症では完全な原臼位にカップを設置することは、技術的に困難なことが少なくありません。このような「絶壁」のような寛骨臼でのリーミングは、まさに彫刻で作品を造り出す感覚です（笑）。
冗談はさておき、リーミング部位の決定は寛骨臼上縁からの距離を一つの基準としています。船橋整形外科病院の老沼先生は、寛骨臼のカップの上縁がくる部位に電気メスで直接マーキングされていました。
例えば寛骨臼上縁から10mmがカップの端になる場合には、10mmの平ノミをメジャー代わりにして寛骨臼内に電気メスで球状にマーキングします。
骨に直接マーキングする発想を初めて拝見したときは新鮮な驚きでしたが、今では私もTHA・TKAに関わらずどんどん骨の上に電気メスや皮膚ペンでマーキングしています。
寛骨臼もカップ設置位置の上縁をマーキングすることで、それ以上中枢にリーミングしないように注意できるのでお勧めの方法です。
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人工股関節全置換術
昨日の午前の手術は、人工股関節全置換術（THA）でした。
御年の割りには骨・筋肉・軟部組織ともボリュームがある方でした。
最近、できるだけ軟部組織に侵襲を加えない方針で手術を行っているのですが、軟部組織の切除量が減少すると、当然これに反比例して術野の展開が不十分となりがちです。
それでもリーミングまでは問題なく施行したのですが、カップのスクリュー固定の際にどうしても少し傾いてドリリングせざる得ませんでした。ドリリングの方向にスクリューを挿入したのですが、角度が付き過ぎていたようでカップ内面の面からスクリューヘッドが少し出てしまいました。
これではポリエチレンライナーを挿入できないので、やも得ずもう一度しっかりと術野を展開し直してドリリングを再施行しました。スクリューの入れ直しだけでも5～10分程度が無駄になりました。
やはり寛骨臼内の操作は、ある程度しっかりと術野を展開してから施行する方がベターです。ことわざにもあるように「急がば回れ」であることを再認識した1日でした。
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人工股関節全置換術
昨日の午後は、人工股関節全置換術（THA）でした。
特発性大腿骨頭壊死症の方で大腿骨頭の圧潰以外は、股関節自体の解剖学的異常所見はさほど大きくない方でした。
カップを設置した後に確認したところ、カップの外方傾斜角がやや小さいように見えました。念のため、インパクターを再度装着して外方傾斜角を計測すると30度程度しかありませんでした。
カップのインパクションの際には外方傾斜角40度で設置したはずなのですが、スクリューを刺入している間に少し動いてしまったのでしょうか？カップの固定性は良好だったのですが・・・。
カップの外方傾斜角が小さいことは、大きいことよりもインプラントの耐久性には影響を与えませんが、股関節深屈曲時に後方への脱臼リスクを少し上げてしまいます。
昨日の方は、カップをスクリュー固定した後ではありましたが、カップを再度設置し直しました。カップの設置角度は、股関節の安定性に大きな影響を与えるので、設置角度に満足いかなければ積極的にカップを設置し直すべきです。
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