先日、13歳の脛腓骨骨折の方が入院されました。
サッカー中に相手と接触して受傷されたようで、単純X線像では螺旋骨折を認めました。
成人であれば術式で迷うことは無いのですが、単純X線像で骨端線が残っているため検討を要する症例です。ちょうど遠位骨幹端よりも約2cm中枢まで骨折線が及んでいます。
しばらく単純X線像を見ながら検討した結果、今回は骨幹端よりも中枢側のみロッキングプレートで骨接合術することにしました。偽関節が嫌なので、まずはMIPOでトライしようと思います。
背側凸の変形があるため前方からintrafocal pinningで整復・仮固定してから、骨折部を展開せずにロッキングプレートで固定する予定です。
このような症例では骨膜が破綻しているので、骨折部を展開するとあっと言う間に全長に渡って骨折部が露出してしまいます。骨折部の血流温存のためにも可能な限り展開しないつもりです。
もちろん、全く整復位を獲得できなければ、骨折部を展開せざるを得ないですが、まずはintrafocal pinningで整復を行い、年内最終手術を締めくくりたいと考えています。
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AO法骨折治療
プレート固定
昨日の午後は、足関節脱臼骨折（SE stage 2）に対する関節内骨折観血的手術でした。昔は1/3円プレートでしたが、さすがに最近は他社の後外側プレートを使用しています。
足関節脱臼骨折は非常にポピュラーな外傷なので、整形外科医にとってプレート固定の登竜門的な外傷だと思います。
この手の骨折はスクリューの刺入を一発でキメることがポイントだと思います。特にデプスゲージなどの測定でもたもたしていると、せっかく整復した骨片が再転位することもあります。
私はできるだけスムーズに内固定を終了するために、健側の単純X線像でスクリューの長さを術前に計測しておきます。例えば、「ラグスクリューは26mm程度だな」等の予想を立てるのです。
スクリューの長さが術前の予想から大幅に外れる場合には何かがオカシイので、スムーズに手術が進行しているかどうかの目安にもなります。
あと、ラグスクリューの長さの測定の際に、腓骨遠位骨片の後方を触知するとデプスゲージ先端を触知できるので、いちいちデプスゲージの先端を皮質骨に引っ掛ける必要が無くなります。
このような小さな気付きや工夫の積み重ねによって、スクリュー刺入等の内固定が一発でキマるようになり、徐々に手術時間が短縮されていくと思います。
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AO法骨折治療
今日の午前は、上腕骨骨幹部骨折に対する骨折観血的手術でした。
高齢で骨質の悪い方だったので、髄内釘を選択しました。
骨折型は螺旋骨折だったので、本来ならプレート固定を選択した方が良かったのかもしれません。しかし、プレート固定は広範に術野を展開する必要があるため、あまり良いイメージが無かったこともあり髄内釘としました。
しかし、かなり長い螺旋骨折だったため、遠位３本のスクリューのうち、１本が骨折部にかかってしまいました。あとの２本が効いたので何とか固定性を保てましたが、結果的にはロッキングスクリューを用いたプレート固定の方が良かったかなと思いました。
今回の反省点は、遠位側に刺入するスクリューの部位を骨折部と対比させて正確に診断しきれていなかったこと、およびネイルは肘頭窩よりも15～20mm中枢までしか挿入できなかったことです。
骨折が肘頭窩から7－8cmまで及んでいる症例では髄内釘は避けた方が無難だなと思いました。
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