整形外科医のブログ

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人工膝関節全置換術

TKA後のひざまずき動作で問題となる伏在神経膝蓋下肢損傷

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TKAでは高率に伏在神経膝蓋下肢を損傷する


伏在神経膝蓋下肢は、膝蓋腱前面の皮下を内側から外側に向かって斜め下方に走行しています。このため、TKAの侵入時に高率に伏在神経膝蓋下肢を損傷してしまいます。


伏在神経膝蓋下肢損傷の症状は、膝前面から外側にかけての鈍痛です。皮膚切開の部位に一致して、そこから外側にかけての疼痛が残存します。


【参考】
伏在神経膝蓋下肢損傷で膝外側しびれ?!



神経損傷なので、しつこい疼痛でなかなか軽快しません。もちろん術前の膝関節そのものの疼痛と比較すると軽度です。しかし跪き動作の際に、やっかいな疼痛を惹起しがちです。



伏在神経膝蓋下肢損傷の対策


伏在神経膝蓋下肢損傷を確実に防ぐ方法はありません。しかし、障害をできるだけ軽くする方法は存在します。その方法は、手術時の工夫と術後の薬物療法に分けられます。


まず手術療法ですが、伏在神経膝蓋下肢を切離する部位をできるだけ外側にする工夫があります。それはずばり皮膚切開の部位を外側寄りにすることです。


【参考】
TKAの膝蓋前外側皮切は成績良さそう!
膝蓋前外側皮切で伏在神経膝蓋下枝損傷を回避する



皮膚切開部位を外側にすることで、膝関節前面の疼痛を訴える患者さんが減少した印象を抱いています。しかし、よく聞いてみると膝関節外側の痛みを感じている人が多い...。


たしかに皮膚切開部位は外側に移動したため、正中は正常解剖です。このため跪き動作での疼痛はかなり緩和されました。しかし、外側痛に関しては解決できていないです。


この疼痛を軽快させるのがプレガバリン製剤です。自験例では、伏在神経膝蓋下肢損傷に対してプレガバリンが著効する印象を抱いています。


膝関節外側痛の疼痛で困っている患者さんにタリージェなどを処方すると、低用量でもとても喜ばれるケースが多いです。


なるほど、TKA術後の正体不明の疼痛だと思っていたのは、実は伏在神経膝蓋下肢損傷による神経痛が多く含まれていたようです。



まとめ


TKA術後には手術に起因する伏在神経膝蓋下肢損傷による膝関節前面痛を併発しがちです。これを避けるには手術の皮膚切開位置の工夫とプレガバリン製剤処方が望ましいでしょう。







管理人 お勧めの医学書

 
初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です









両側するなら反対側のTKAを急げ!

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THAや TKAでは両側とも手術が必要な症例は多いです。THAでは脚長をそろえにいく難しさがありますが、TKAではどうでしょうか。


TKAは、THAほど脚長差をシビアに考えませんが、それでもひとつの注意点があります。それは片側の手術を施行すると、下肢アライメントの影響で手術側が長くなることです。


もちろん反対側を手術すれば脚長はそろうため、さほど問題にならないと思う人が多いでしょう。しかし手術までの待機期間に長くなると手術側の膝に屈曲拘束が発生します。


その理由は歩行のしにくさのためです。下肢アライメントの正常化によって手術側が脚延長したワケですが、非手術側に脚長を合わせるために屈曲しながら歩行します。


この期間が長いと、膝の伸展制限が残存してしまうのです。このため手術側の膝関節拘縮が発生する前に反対側の TKAも施行した方が良いようです。


今まであまり深く考えてこなかったですが、特に膝関節内反の強い症例では、術後に相対的な脚長差が発生しやすいです。


片方の膝関節に TKAを施行したのであれば、反対側も比較的早期に手術する方が、ご本人の ADLを考えると望ましいでしょう。






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Pes下までの MCL浅層リリースは恐怖でない?!

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先日の人工膝関節全置換術(TKA)は、FTAが200度を超える高度内反膝でした。外側の靭帯緊張度に内側を合わせますが、どこまで内側のリリースを施行するかがポイントです。


難症例なので大学の膝班の先生にお越しいただいたのですが、さすが膝関節のプロだけあって非常に手際良い手術手技でした。


高度内反膝では
どこまで内側のリリースを施行するかがポイントと記載しましたが、私のような素人が手術すると、恐る恐る MCLを剥離していきます。


しかし、この先生は一瞬で MCL浅層を鵞足の下まで剥離しました。まさに電光石火...。さすが大学の看板を背負っている膝関節外科医です。


もちろん手技だけなら私でも可能です。しかし数多くの経験が無ければ、
MCL浅層をリリースするという大胆な手技は実行できません。


豊富な経験に裏付けられた手技であることは論を俟ちませんが、もうひとつの要因として拘束型人工膝関節全置換術に慣れていることが挙げられます。


私はほとんど
拘束型人工膝関節全置換術の経験が無いため、一応バックアップで準備することはあるものの、いつも「お守り」代わりです。


もちろんこの先生にとっても「お守り」であることに変わりありませんが、私とはお守りの意味合いが全く異なります。


私の場合は、
拘束型人工膝関節全置換術はほとんどあり得ない選択肢ですが、この先生にとっては「まぁ、しょうがないか」的な実践的バックアップなのです。



綺麗な手術ですが、到底真似することはできないと感じました。ちなみに MCL浅層までリリースしてもダメな場合は鵞足を少しずつ切離するそうです...。


考えただけで鬱になりそうなとてもコワい手技です
(笑)。自分でやることはまずないだろうなぁ。






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TKAの骨セメントは高粘度に限る?!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)を執刀している際に、骨セメントの手技がずいぶんスムーズになったことに気付きました。もちろん私の実力が向上したワケではありません(笑)


その理由は、使用している骨セメントの性能向上のおかげです。私は、ZIMMER-BIOMET社製の Refobacin ボーンセメントを使用しています。


緑色の骨セメントで組織内における視認性に優れますが、最大のメリットは高粘度であることです。このためワーキングタイムを大幅に増加できます。


実際には、

  • リキッドを混合してから1分後にインプラントへの塗布開始
  • 2分後から脛骨骨面に塗布開始
  • 4分後に大腿骨骨面に塗布開始

という感じなので、混合してから 5分ほどでインプランテーションが完了します。11分ぐらいで硬化するので、これだけ時間に余裕があると術中に焦る場面がほとんとありません。


さすがに THAで高粘度の骨セメントを使用する勇気は無いですが、TKAにおいてはこれほどリスクが低くて有用な骨セメントは無いと思います。







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変形性膝関節症に PRP療法は無効!

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Medical Tribuneに多血小板血漿療法は変形性膝関節症への有効性が示されずという報告がありました。そんな気がしていましたが、RCT出た結果は重く受け止める必要があります。






解析の結果では、PRP投与12カ月後における疼痛スコア、および MRIでの脛骨内側の軟骨定量評価のいずれもが、プラセボ群と比較して有意差がありませんでした。


この研究では、肥満度、関節水腫の有無、K-L分類にかかわらず有意差が無かったようです。変形性膝関節症に対する PRP療法施行は支持されないという結語になっています。


日本でも PRP療法が勃興していますが、骨性の関節構造体に関しては効果が無いのでしょう。オーバーインディケーションにならないように注意する必要がありそうです。







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