整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

人工膝関節全置換術

KneeAlign2は○○以外テキトーでOK?!

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新型コロナウイルス感染症の新規感染者数が全国的に増加してきていますが、現在のところ4~5月の緊急事態宣言の頃のような手術抑制はしていません。


このため、人工膝関節全置換術(TKA)も比較的ガンガン施行しています。最近ではすっかりおなじみになった KneeAlign2ですが、TKAには無くてはならないブツになっています。


この素晴らしいデバイスのおかげで、TKAの設置精度が劇的に上昇しました。KneeAlign2の内部の仕組みはブラックボックスですが、とにかく結果は素晴らしいの一言に尽きます。


かなり KneeAlign2に慣れてきたのですが、ますますデバイスの能力に頼るようになってきました。ぶっちゃけた話、KneeAlign2に関してはほとんどテキトーにしていても OKです。



まず、大腿骨顆部へのピン刺入は、大腿骨頭中心部に向けるのが教科書的ですが、10度のずれまで許容されるので、よほど訳の分からない方向に刺入しない限り OKです。


次に脛骨ですが、ブームを脛骨近位関節面のほぼ中央にさえ置けば、その他のことは本当にテキトーで OKです。



当初はデバイスを下腿軸に合わさなければいけないという強迫概念がありましたが、
脛骨近位と両顆の 3点のみが大事であることが分かってからはテキトーさに拍車がかかりました。


大腿骨・脛骨とも唯一しっかり確認するべき点は「回旋」です。回旋だけはデバイスで制御できません。回旋だけしっかり確認して、あとはテキトーで問題無しだと思います。







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TKA術後疼痛にリリカが著効?!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)後の伏在神経膝蓋下肢損傷について勉強しました。せっかくなので、入院中の TKA患者さんの膝を伏在神経損傷の視点で再度診察してみました。


すると、何名かの患者さんの膝関節内側に神経痛を疑わせる所見がありました。外側にも軽度の知覚障害があるのですが、内側に tinel signのような疼痛があるのです。


むむっ、これはもしかして伏在神経損傷なのかも...と考えて、リリカを処方することにしました。夜間痛が強いようなので、さしあたって眠前に 75mg投与としました。


初日はリリカ 75mgでは全く効かないようでした。やはり伏在神経損傷というよりも膝関節内部の炎症が残存しているのかもしれないと思いました。


しかし、まだ1日だったこともあり、リリカ 150mg眠前処方を試してみることにしました。翌朝回診したところ「昨日は痛みなくぐっすり眠れました!」とおっしゃられます。


う~ん、TKA術後に残存する膝関節内側の痛みは、術後の炎症ではなく伏在神経損傷だったのか...と複雑な心境になりました。


今回はTKA術後疼痛の原因のひとつとして伏在神経損傷を鑑別診断に入れるべきことを学びました。リリカがTKA術後に効果的な症例があるとは思ってもみませんでした...。






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伏在神経膝蓋下肢損傷で膝外側しびれ?!

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先日、とある中堅医師が「膝関節の伏在神経膝蓋下肢損傷で、膝関節外側しびれが残っている患者さんが居る」と言っているのを小耳にはさみました。


伏在神経膝蓋下肢損傷で膝関節外側のしびれ???この言葉を聞いた私の第一印象です。周知のように伏在神経膝蓋下肢は膝関節内側を下行する知覚神経です。


解剖の本でも、伏在神経膝蓋下肢の知覚支配領域は膝関節内側になっています。この人は伏在神経膝蓋下肢の走行を内外測逆に覚えているんだな(笑)。


その場はそれで終わったのですが、後日になって髄内釘術後に膝関節外側のしびれを併発した症例について調べたところ、ナント伏在神経膝蓋下肢損傷である可能性とのことです!



555 - コピー



上図は伏在神経膝蓋下肢の走行を示した解剖ですが、膝蓋腱直上に伏在神経膝蓋下肢が横断しています。なるほど、コイツを損傷するので膝関節外側しびれを併発するのか...。


膝関節外科医にお伺いすると、TKAでも膝関節外側しびれは高率に併発し、髄内釘手術でもそこそこの割合で膝関節外側しびれを併発するようです。


たしかに解剖図をみると、膝関節正中切開でアプローチする手術では伏在神経膝蓋下肢損傷を必発する印象です。


実際には、膝関節外側を触ってみるとちょっとニブイかな?程度の症状なので、患者さん自身が気付かないことも多いです。


山のように TKAや髄内釘手術をしているにもかかわらず、この年になるまで膝関節外側しびれが伏在神経膝蓋下肢損傷であることを知らなかったのはかなり恥ずかしいです...。






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TKA: 実際の骨切り角度はメモがお勧め

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先日の人工膝関節全置換術(TKA)で気付きがあったので、備忘録としてブログ記事にさせていただきます。


私は KneeAlign 2を使用しています。PSタイプを選択することが多いので大腿骨骨切りを屈曲 3度、0度~0.5度内反、脛骨骨切りは後方傾斜 3度、0度~0.5度内反にしています。


ところが、先日の症例では、大腿骨のカッティングガイドをピンで固定する際に、0.5度ほど外反になってしまいました。


そのような場合は、脛骨側の骨切り角度で、大腿骨骨切りで満足できなかった部分を矯正します。例えば、大腿骨外反 0.5度になった場合には、脛骨内反 0.5度といった感じです。


ところが、いざ脛骨で調整しようとした際に、大腿骨を何度で骨切りしたのかを失念してしまいました...。助手に訊いてもあやふやな感じです。


やむを得ず、脛骨で矯正しようという考えを捨てて、普通に後方傾斜 3度、内外反0度で骨切りすることにしました。


おそらく、手術室のホワイトボード等に外回り看護師さんに記入してもらっていたら、このようなミスも無かったと思います。今度からは骨切り角度を記載してもらおう...。







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TKA: 同側の骨折既往歴は要注意

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)を施行しました。この患者さんには同側の大腿骨近位部骨折の既往歴があり、かなり変形癒合しています。


高度の骨粗鬆症がベースにあるので、大腿骨近位部骨折術後はイベニティを投与していました。膝関節の単純X線像でもかなりの粗鬆骨のようです...。


骨脆弱性の強い患者さんの TKAは慎重に施行する必要があります。このため、執刀開始から慎重に展開して、可能なかぎり骨切り部や軟部組織に負荷がかからないようにしました。


この症例の難しい点は粗鬆骨であることだと思っていましたが、それ以上に大変だったのは大腿骨近位部骨折術後であるため、股関節の 3Dのアライメントが異常であったことです。


おそらく、大腿骨頚部が後捻しており、しかも内反までしています。術前計画ではミクリッツラインを受傷前の大腿骨頭位置に設定しました。


そのような対策をしていましたが、実際に術中で困ったのは、大腿骨頚部が後捻しているために大腿骨が過度に外旋していることです。


展開そのものが難しく、骨切りの角度や回旋決めでも難渋して、2時間を超える手術になってしまいました...。前日に筋トレを頑張り過ぎたこともありヘロヘロです(苦笑)。


やはり、同側に骨折の既往があると、予想外(?)のピットフォールが出現するようです。これからは骨折などの異常な既往症がある場合には、より注意しようと思いました。







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