先日、大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭挿入術を施行しました。
この方は80歳台後半で、転倒前は独歩可能だったとのことでした。
しかし、入院時から患肢を屈曲・内転させて動かしません。一応、単純X線像を撮影時には股関節を伸展できたので、特に気にも留めませんでした。
いざ、麻酔がかかって側臥位にしたときに患側股関節が外転しないことに気付きました。屈曲・内旋は問題なく可能なのですが、他動的にも伸展・外転・外旋しないのです。
股関節を外転しようとすると、内転筋群が著明に緊張します。どうやら受傷前から股関節の屈曲・内転拘縮があったようです。手術自体は屈曲・内旋できるため問題なく終了しました。
しかし、仰臥位にしても股関節は軽度の屈曲・内旋位のままです。他動でも股関節が外転しないので、やむを得ず経皮的に内転筋切離術を追加しました。
以前に、大腿骨転子部骨折で高度の股関節拘縮のため手術不能だったことがありました。その症例はオムツ骨折だったので、ある程度の予測が可能でした。
今回は転倒前は独歩だったので、股関節拘縮を予測することはかなり難しいと思います。結果的には術後も変わらず拘縮が残存したので、内転筋切離術を施行してようやく解除されました。
今回の経験から、受傷前のADLが独歩であっても股関節拘縮が存在する場合があることを学びました。高齢者の骨折はなかなか奥が深いものです。
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人工骨頭挿入術
昨日の午後の手術は、出張先での人工骨頭挿入術（FHR）でした。
執刀されたのは、還暦を軽く越えられているベテラン医師です。
還暦を越えているので、私が研修医の頃にも既に20年以上のキャリアがあったという生き字引のような方です。これほど年齢の離れた方と手術に入る機会はめったにありません。
手術の方法も私達の年代とかなり異なりました。まず、20cm以上ある豪快な皮切で始まりました。現在の主流は10cm前後の皮切で行うため、例えて言うとトンネルの中で手術をしている感覚です。
しかし、20cm以上切るとさながらTKAの術野のようになり、非常に術野の視野が広がります。慣れの問題もあるかもしれませんが、大きな皮切の方が安全に手術できることを再確認しました。
更に、皮下の展開は円刃をメインに使用されていました。電気メスの凝固モードをメインに手術するのと遜色が無いほど出血せずに手術がスムーズに進んでいきました。
何だか、昭和にタイムスリップしたような不思議な感覚でした。昔はこんな風に手術をしていたんだろうなと想像しながら、熟練の技をたっぷり拝見させていただきました。
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人工股関節全置換術
今日の午前は外来でした。3週間前に他院で大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭挿入術を施行された方が通院リハビリテーション目的で紹介受診されました。
手術そのものは問題無く、術後X線像も至適位置にインプラントが設置されていました。しかし、本日の単純X線像で小転子部と大転子部にかなり派手な異所性骨化を併発していました。
この方は患側の股関節可動域が不良で、屈曲40 度・外転20度しかありませんでした。本日の紹介目的は股関節の可動域訓練でしたが、骨化期に可動域訓練を行うと異所性骨化が増悪します。
残念ながら股関節の可動域制限は残ってしまいそうですが、股関節の可動域訓練は行わずに、ダイドロネルによる異所性骨化進行の予防治療を優先する必要があると判断しました。
骨折の術後ですが、人工骨頭挿入術ではあまり単純X線を施行しないと思います。しかし時々異所性骨化を併発するので、早期発見のためにも定期的に単純X線を施行するべきかなと思いました。
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