先日、大腿骨転子部骨折後偽関節の手術がありました。他院で大腿骨転子部骨折に対して髄内釘で骨接合術を施行されましたが偽関節化したため紹介を受けました。


小転子下に及ぶ粉砕した大腿骨転子部骨折で、ラグスクリューがカットアウトしています。まだ比較的新鮮例なので小転子・転子部とも全く骨癒合していません．．．。


う～ん、往生しそうな雰囲気満載です。この手の手術は、revision THA と primary THA の中間ぐらいの難易度と認識しています。


前回手術の皮切の一部を利用して髄内釘を抜去した後、慎重に股関節を展開しました。大腿骨近位部は、骨折の影響で正常な形態をほとんど留めていませんでした。


初回手術から1ヵ月しか経過していませんが、大腿骨周囲の瘢痕組織形成が高度でした。しかもやたらと出血します。骨膜下に瘢痕組織の切除を施行しました。


多量の瘢痕組織を切除すると何とか大腿骨近位部の形状を確認できました。ステム固定性の役に立たない粉砕した骨片は全て切除しました。想定通りですが巨大な骨欠損です。


大腿骨近位部の骨欠損が大きく骨脆弱性が高度なので充分なトライアルができません。したがって、大腿骨頚部前捻角を通常よりもやや大きめにつけてラスピングしました。


あと、飛び道具としてチェンジャブルネックを利用できるセメントステムを選択しました。これならかなりの前捻角および脚長の補正が可能です。


何とか、無事手術を終了しましたが、やはりこのような症例での人工骨頭置換術は難しいと思いました。もう一度、自らの備忘録として手術の際に気付いた点をまとめておきます。

• 新鮮例では骨癒合していないので巨大な骨欠損となるが骨片は全て切除する
• 新鮮例では大転子以外の偽関節部を術中にすべて切除する必要あるので恐れずにリウエルでどんどん切除する（術前の画像で検討必要）
• 陳旧例では大腿骨近位部が硬化しており、リーミングのエントリーポイントの位置決めが難しい
• 陳旧例では大腿骨髄内のネイル周囲硬化骨の外は脆弱なので容易に大腿骨を穿孔する
• 大転子が偽関節もしくは術中骨折しても表層の軟部組織が保たれているなら温存する。
• 大転子は梨状窩を覆うように内側に転位していることが多いので、髄腔延長線上にある部分は恐れずにリウエルで切除する。
• 外傷後なので軟部組織の弾性が低下している
• ステムはチェンジャブルネックを選択する方が無難
• Surface Replacement の選択肢を残すためTHAにコンバージョンできる体制で臨む

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股関節学

先日、大腿骨遷延治癒の症例相談がありました。
この機会に偽関節と遷延治癒についてまとめてみました。


Weber分類とMüller分類が有名です。Weber分類は骨折部の単純Ｘ線像からみた分類で、Müller分類は偽関節治療の観点から分類されています。最も有名なWeber分類を示します。



Weber分類

生物学的活性のあるもの

1. 増殖型（elephant foot type）
2. 中間型（horse hoof type）
3. 無仮骨型（oligotrophic type）

救急・当直で必ず役立つ!骨折の画像診断

外来で鎖骨骨折の保存治療を施行している患者さんがいるのですが、受傷後3ヵ月しても仮骨形成を認めません。転位はそこそこありますが、経験では骨癒合を獲得できそうでした。


しかし、全く仮骨形成を認めません。う～ん、おかしいな・・・受傷後1ヵ月の時点でかなりのヘビースモーカーであることに気付いた私は、完全禁煙を指示しました。


喫煙は、骨癒合獲得にかなりの悪影響を及ぼすことを重ねて説明しました。ご本人も納得されて、「がんばって禁煙します！」という返事です。


禁酒ほどではないものの、ヘビースモーカーにとって禁煙はなかなかハードルが高い印象です。それでも骨癒合のために、がんばって禁煙を守ってくれることを期待しました。


それ以後、禁煙継続中です！と毎回おっしゃられるのですが、全く骨癒合する気配がありません。どうしたものかと思案していると、ふと患者さんがかなりタバコ臭いことに気付きました。


アレッ？　この臭いはタバコでは・・・。問い詰めましたが、やはり完全禁煙を継続しているとのことでした。一応、家族の副煙流もかなり骨癒合に悪影響を及ぼすことを説明しました。


しかし、感覚的には十中八九、禁煙していなさそうです。やっぱりな・・・。よく高尿酸血症の治療で減酒しています！とおっしゃられるアレと同じパターンのようです。


減酒もしくは断酒しているのに、この γ-GTPの高さは何ナノだと思うことが多々ありますが、これと同じパターンなのでしょう。


タバコの臭いと画像所見は、本当に禁煙を実施できているか否かに正直です。こちらは、骨癒合して欲しいから言っているだけなんだけどなぁ・・・

AO法骨折治療

先日、鎖骨遠位端骨折の女子高生を診察する機会がありました。
骨端は完全に閉鎖しており、単純X線像上では成人です。


鎖骨遠位端骨折（鎖骨外側端骨折）は、なかなか厄介な骨折だと思います。保存治療では骨癒合を得にくく、比較的高頻度に偽関節や遷延治癒となってしまう印象です。


特に活動性の低い高齢者の鎖骨遠位端骨折の治療において、手術治療と保存治療を迷った挙句に保存治療を選択するケースでは、かなりの頻度で偽関節化した苦い経験があります。


手術中に骨折部の転位状況を多数目撃した経験上では、単純X線正面像であまり転位が無いように見えても、実際には前後に大きく転位しているケースが多いためだと考えています。


このため、単純X線正面像ではあまり転位が無いように見えても、骨癒合をなかなか得られないことが多いのです。しかし、今回のケースは女子高生です。


低侵襲手術を心掛けても露出部に手術創を残してしまいます。かなり悩みましたが、仮に偽関節化しても大きな機能障害は残らないであろうという説明を行い、保存治療を選択しました。


偽関節化して痛みが残った場合には偽関節手術となりますが、自分の子供なら悩みながらも保存治療を選択するだろうなと思うので、三角巾＋バストバンドで患肢固定を行うつもりです。



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