整形外科医のブログ

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免罪符

TKA: 膝窩筋腱損傷の免罪符

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日本整形外科学会雑誌の第89巻を拝読していたところ、
興味深いJOS掲載原著論文要旨がありました。


東北大学の高橋 敦先生の「膝窩筋腱大腿骨付着部とTKA骨切り部の関係に関する解剖学的研究」です。今回の論文は実臨床を担う者としては非常に興味深かったです。



周知のように膝窩筋腱は膝関節外側支持機構のひとつであり、術中に誤って切離してしまうと膝関節外側の不安定性を惹起してしまいます。


日本人は内側型OAが多いので、靭帯バランスを考えると外側不安定性増大は大きな問題になります。しかし実臨床では膝窩筋腱切離を完全に回避することは難しい印象です。



私は、膝窩筋腱を損傷しないようにいつも注意しているのですが、大腿骨側の膝窩筋腱起始部を半分ぐらい切離してしまっていることが時々あります。


この論文を拝読するまでは、大腿骨側の膝窩筋腱起始部損傷はテクニカルな問題だと思っていました。しかし、今回の論文を拝読すると、人工関節のデザインも影響するようです。


そして、 特に膝の小さな女性においては、膝窩筋腱を損傷するリスクが高いとのことでした。解剖学的特徴によって膝窩筋腱損傷のリスクがある程度決まっているようです。



今回の論文で、解剖学的に問題のある症例では膝窩筋腱損傷を併発することを知ったことは、私にとって精神的な免罪符となりました。


今まで、「あんなに注意していたのに、なぜ膝窩筋腱が切れてしまったのだろう・・・」と思っていた症例があるからです。そして、膝の小さな女性のTKAは要注意だということを学びました。


 


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初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です






「禁忌」と「禁止」の違い

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添付文書で人工呼吸管理下の小児への投与が禁忌とされているプロポフォールが使用されて、患児が死亡したという東京女子医科大学病院事件の報道が相次いでいます。


これを受けて日本集中治療医学会は、会員向けに理事会声明と国内の学会認定施設における小児集中治療患者への使用の実態調査を公表しました。


これによると、鎮静を目的とした小児へのプロポフォール使用は、全体の19%の施設(20施設)で行われており、東京女子医科大学病院の事例は決して稀なことではないという結果でした。


小児の集中治療における人工呼吸中の鎮静を目的としたプロポフォール使用が禁忌とされている理由は、持続投与による致死的合併症が成人に先行して報告されたことが原因だそうです。


同学会は、声明の中で「禁忌」とは「禁止」とは違い、医師の裁量を法的に束縛する用語ではないと説明しています。このニュースを知って、心の中のモヤモヤがスッキリしました。


私には小児へのプロポフォール使用の是非は分かりませんが、「禁忌」という言葉が独り歩きして東京女子医大への過剰なバッシングが発生している可能性があると思います。


整形外科領域ではMTXの「禁忌」事件が有名です。ご存知のように某製薬会社が保身のために医学的根拠を示さないまま勝手にMTXの「禁忌」事項を追加してしまいました。


つまり私達医師サイドから見ると、「禁忌」とは製薬会社が自己保身のために使う免罪符に過ぎず、本当に臨床的・学術的に正しいのかは分からない項目です。


しかし、医学界の実情を知らない一般の方の間では、「禁忌」という字面の禍々しさのため、あたかも「禁忌」=「禁止」であるという誤った概念が独り歩きしているのが実情だと思います。


膨大な薬剤情報の全てをリアルタイムに適正化することは至難の技だと思いますが、医学的根拠の低い「禁忌」事項を放置しておくことは、医師にも患者にも不幸なことだと思います。



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 一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。


                      

 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



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