先日の外来で、多発関節炎を主訴にした初診の若年女性患者さんの診察を行いました。
両手指のPIPJとMPJの7関節、および両肩・膝関節・前足部に腫脹を認めます。
単純X線像でも手指のMP関節で関節裂隙の狭小化を認めました。ACR/EULAR分類基準は血液生化学検査が未なので4点ですが、高い確率で6点を越えることが予想されます。
抗CCP抗体等の血液生化学検査の結果がでるのに数日かかるのですが、初診の段階で関節リウマチの治療を開始する前提で診察を進めました。
1週間後に血液生化学検査のデータが出揃った時点でMTX投与を開始するつもりなのですが、若年女性の場合はひとつの問題があります。
それは「MTX投与中は妊娠してはいけない」ことを告知する必要があることです。若年女性の場合には挙児希望が無くても妊娠する可能性があります。
MTXは極めて催奇形性が高いです。MTXガイドライン
しかし、私的には3ヵ月では気持ち悪いので、できるだけ半年前からMTXを中止するようにしています。計画的に妊娠・出産する場合でさえも気を使わざるを得ません。
MTX投与中に前触れなく妊娠してしまった場合には、計画的に妊娠・出産する場合の比では無いぐらい大変なことになります。
そのまま出産することは極めて重大な結果を引き起こすため、患者さん・主治医ともお互いに非常に大きな精神的な負担になってしまいます。
このようなことを念頭に置いたうえで、MTX服用中の妊娠は絶対に避けるべきことをあらかじめ説明しておくことが必要だと思います。
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出産
先日の出産希望の関節リウマチ患者さんの話のつづきです。
” 出産 ” というと女性を思い浮かべますが、男性にも関係有ることが盲点だと思います。
MTXガイドラインでは妊娠希望の場合、少なくとも3ヵ月前にはMTXを中止する必要があると記載されていますが、これは男性にも当てはまるのです。
”妊娠”というと私達は女性にばかり目が行きがちで、MTX服用中の男性が妊娠に関わることをついつい失念しがちです。この場合、皆が不幸になるので忘れずに注意喚起したいものです。
しかし、男性患者と妊娠・出産について会話する場面はあまり無いと思います。また最近では40歳台前半でも不妊治療を行っている例もあるため、年齢だけで線引きできません。
そこで確実にMTX服用中の妊娠・出産は危険であることを周知するため、私は日本リウマチ学会が作成している患者さん向けのMTXパンフレットを導入時に配布するようにしています。
そして、妊娠・出産には男性も注意する必要があることを説明した上で、カルテにも患者さんに説明した上でMTXのパンフレットを手渡ししたことを記載しておきます。
このような手続を踏むことで、万が一にもMTX服用中に男性患者さんが奥さんを妊娠させてしまった時でも、当方に累が及ばないように予防線を張っておくとよいと思います。
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今日の午前は外来だったのですが、若年女性の関節リウマチの診察を行いました。
その方は第2子の周産期に関節リウマチを発症したのですが、もうひとり挙児希望しています。
この方は現在MTX 6mgで寛解状態です。MTXガイドライン
しかし、私的には3ヵ月では気持ち悪いので、できるだけ半年前からMTXを中止するようにしています。こうなると予定通り妊娠・出産するまで、少なくとも1年半近くかかることになります。
この間、MTXフリーの状態が続くのですが、当然関節リウマチが再燃するリスクが非常に高くなります。現にこの方も、妊娠・出産をきっかけにして関節リウマチを発症しています。
つまり子供は欲しいけれど、関節リウマチが再燃するリスクが高まるという困った状況に陥るのです。この状況に対応するには、現状では下記の２つの方法があります。
① MTXを2mg/月ずつ減量していく過程で、関節リウマチが再燃すればステロイドを投与する
② MTXを2mg/月ずつ減量していく過程で、関節リウマチが再燃すればバイオ製剤を導入する
経済的なことも含めて通常は①を採用するケースが多いと思います。ステロイドといってもリンデロンやデカドロンは胎盤を通過するので、プレドニンやプレドニゾロンを投与します。
しかしステロイドだけで疾患活動性を抑えられない場合は、生物学的製剤（エンブレルもしくはシムジア）を導入します。エンブレルやシムジアは胎盤を通過しにくいと言われているからです。
このあたりの匙加減はケースバイケースなので難しいですね。いすれにせよ、リウマチ医として最も注意することは、MTX服用中の妊娠は絶対に避けることを説明しておくことだと思います。
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今日の午前は、外来でした。
梅雨なのに雨が降らないので、残念ながら外来は盛況です（笑）。
出産後１ヵ月の方が、両手指（母指～中指橈側）のしびれを訴えて受診されました。問診だけで整形外科医なら「手根管症候群」の診断がつくと思います。
通常、妊娠中や出産後の手根管症候群は、できるだけ患側を使わないようにさえすれば経過観察のみでも軽快する場合がほとんどだと思います。
しかし、今日の方は出産後もどんどん症状が強くなるとのことでした。母指球の萎縮は無いので緊急性は無いのですが、授乳中のためあまり積極的な治療ができません。
リリカ投与はもちろん不可ですが、赤ちゃんに塗り薬が付いてしまう可能性がある（？）とのことで、ODT療法にまで難色を示します。少し神経質過ぎる気もしますが、治療を強要するわけにもいきません。
この方が神経質になっている理由をよくよく訊いてみると、ネットで産後の手根管症候群を調べてみたら、いろいろな情報が錯綜していたようで不安になったそうです。
確かにネットで「手根管症候群 出産」で検索すると、大丈夫なのか？？と思いたくなるような情報がたくさんありました。何故かカイロプラクティックのＨＰが上位表示されていたりと、怪情報満載です・・・。残念ながらまともな整形外科医による情報はほとんどありませんでした。
余談はさておき、妊娠中や産後の手根管症候群は、ホルモンバランスの変化で手根管内に浮腫性変化が生じることで発生しますが、赤ちゃんを抱っこし過ぎることも一因だと言われています。
一般的に授乳中の方には手関節の安静を図ることを目的にシーネ固定をすることで治療を行いますが、妻が育児真っ最中の管理人的にはなかなか実践しづらい治療方法であることも理解できます・・・。なかなか授乳中の方に治療するのは難しいですね。
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手の外科の実際
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自由気ままな整形外科医
投資の成功によって３０歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商１０億円企業を目指して日々奮闘中
・医学博士
・整形外科専門医
・日本リウマチ学会専門医
・不動産投資家
・超長期金融資産投資家
