整形外科医のブログ : 協会けんぽ

先日、家族を診察する機会がありました。
整形外科領域の外傷だったので、私が診察・治療を行いました。

このように医師が、家族や従業員に対し診察や治療を行うことを「自家診療」と言います。自家診療を保険診療として認めるか否かは、加入する医療保険制度の保険者によって異なります。

医療保険制度別の自家診療の可否は下記のごとくです。

　　　医師国保　　　　　　　　　　　：　不可
　　　協会けんぽ　　　　　　　　　　：　可
　　　後期高齢者医療広域連合：　可

尚、医師が自分自身に対して診察や治療を行うことを「自己診療」と言いますが、自己診療は健康保険制度の理念に反するため、全ての医療保険制度で不可です。

このように医師が自分自身に対して診療することはご法度ですが、家族に対しては開業医で医師国保に加入している場合以外では、基本的には問題無いようです。

もちろん、診療録を作成して診察を行った上で、その内容を診療録に記載することは当然です。無診察投薬や診療録記載の省略等は問題が起こりやすいため、厳に慎むべきでしょう。

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先日、病院に出入りしている補装具業者の方から、
治療用装具の療養費支給に関する注意喚起がありました。

最近、治療用装具代金の療養費支給申請において、医療照会が行われたり不支給になるケースが多発しているとのことでした。

従来、装具の費用は健康保険の支給対象であり、患者さんには装具費用が還付されていました。しかし、大阪市や名古屋市などの一部地域を中心に不支給のエリアが増えているそうです。

大阪市や名古屋市などは、全国的にみても大規模な補装具業者の本社がある地域のようで、保険者への治療用装具の請求が多いことが原因である可能性が高いようです。

現時点では、不支給になっているケースの大半は協会けんぽのようです。しかし、今後は協会けんぽだけではなく、他の保険者にも広がっていく可能性があります。

治療用装具の不支給問題に関する知識は持ち合わせていないので、是非に関しての言及を避けますが、「治療用装具は健康保険から支給される」と明言するとマズイことになりそうです。

補装具業者の方も、不支給となった患者さんから「詐欺罪」で訴えられる可能性を恐れているようです。確かに患者さんの気持ちを考えると分からないこともありません。

現時点では不支給に対する統一性が無く、ルールが明確に提示されていない状況のため現場は混乱しています。早く、保険者が支給・不支給のルールを明示して欲しいものです。

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治療用装具の不支給エリアが拡大？！