大腿骨転子部骨折術後の患者さんが、転倒後2週してから歩行不能となりました。
転倒後は痛いながらも歩行可能だったのですが、徐々に疼痛が増悪したとのことです。

少し分かりにくいですが、単純X線像では大腿骨頚部骨折を併発していました。この方は2年前に他院で大腿骨転子部骨折に対する骨接合術を受けています。


画像上は明らかに大腿骨頚部骨折なのですが、short nailが挿入されている状態で大腿骨頚部骨折を併発した患者さんは経験したことが無いので、2年前の画像を取り寄せました。


他院の画像と比較すると、やはり大腿骨頚部骨折を併発していました。おそらくGarden stage 1だった骨折が荷重歩行しているうちに圧潰して短縮したのだと思います。


大腿骨転子部骨折術後の人工骨頭置換術は結構難しいので気が重かったのですが、何とかセメントの人工骨頭を挿入して手術を終了しました。


大腿骨頭の割面を観察すると、骨折部よりも中枢側の大腿骨頭が虚血状態であることが分かります。大腿骨頭壊死症を併発しているので、放置しているとbrade先端が穿破するところでした。

大腿骨転子部骨折の受傷機転は大転子部への直達外力ですが、大腿骨頚部骨折は股関節への回旋力が受傷機転となることが多いです。


このため、大腿骨頭に1本しか挿入しないタイプのshort nailは、2本挿入するタイプと比べて、大腿骨頚部骨折を併発するリスクが少し高くなるのかもしれません。


いずれにせよ今回はかなり珍しい症例だと思いますが、short nailが挿入されていても大腿骨頚部骨折を併発することがあることを学びました。

救急・当直で必ず役立つ!骨折の画像診断

先日、80歳台後半の方が大腿骨頚部骨折で入院されました。
転倒後から歩行不能となったとのことだったので、外来でまず単純X線像を依頼しました。

骨粗鬆症が高度だったので、単純X線像では骨折の有無がよく分りませんでした。このため、CTを施行して再構成してもらったところ、大腿骨頚部骨折であることが判明しました。

CTの前額断ではカルカーに骨折が及んでいるものの、ほとんど転位を認めないため、
Garden stage 2の可能性が高いと判断しました。


念のため、側面でラウエンシュタイン像を追加依頼したところ、見事に腹側凸になって角状変形していました・・・。側面も含めて判断すると完全にGarden stage 3 です。

改めて単純X線像の正面・側面像およびCTの再構成画像を見直しましたが、
少なくとも Garden stage 3 と分るような骨折部の転位は認めませんでした。


やはり、大腿骨頚部の病変に関しては、きっちりとラウエンシュタイン像を撮影して骨折の有無や転位の程度を評価するべきだと改めて認識しました。



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今週は年末年始の外傷の手術でてんてこ舞いです。
複数の大腿骨頚部骨折の患者さんに対して人工骨頭置換術を施行しました。


普段なら入院時に、正確な110%の拡大率の単純X線像を撮影してもらいます。しかし今回は年末年始だったため、何名かは入院時の110%の拡大率の単純X線像が漏れていました。


さすがに、外科の当直の先生にそこまで要求するのはコクです。しかし、どんどん業務を進めて行く必要があるので、110%の拡大率の単純X線像を撮影する前にテンプレーティングしました。


年明けの業務開始後に110%の拡大率の単純X線像も撮影したのですが、インプラントを発注済みのため、私の中では110%の拡大率の単純X線像でテンプレーティング済みになっていました。


そして手術に臨んだのですが、どうも計測とラスプのサイズが合いません。う～ん　と思っていると、ハタと110%の拡大率の単純X線像でテンプレーティングしていないことに気付きました。


スタッフに110%の拡大率の単純X線像でテンプレーティングしてもらうと、現在のラスプのサイズでした。普通に撮影した画像と110%の拡大率の画像では、かなりサイズが異なるようです。


これは、特に痩せている患者さんで顕著なのかもしれません。いくら忙しいとは言え、今後は気をつけなければならないなと思いました。



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今日は正月明けの月曜日だったので大変でした。休み中に大腿骨頚部骨折の患者さんが2名入院していたのですが、両者とも38度台の熱発をしています。


血液生化学検査を施行したところ、両者ともWBC/CRP上昇していました。 これはあまり良くない検査結果だなぁと思い、胸部CTを施行したら肺炎を併発していました。


両者とも入院時から熱発していたので、、「大腿骨頚部骨折→肺炎」ではなく、「肺炎 → 大腿骨頚部骨折」というストーリーであった可能性が濃厚です。


つまり、肺炎を発症してしんどくなったために転倒して大腿骨頚部骨折を併発したということです。大腿骨近位部骨折では、このパターンが非常に多いため注意を要すると思います。


それにしても、やはり高齢者の熱発は要注意だと思いました。私は入院中の高齢者（＞80歳）が37度台後半以上の熱発したら、すぐに血液生化学・尿検査と胸部単純X線像を施行します。


過剰医療の謗りを受けるかもしれませんが、私の経験上は80％以上の確率で治療を要する肺炎・尿路感染症・胆管系疾患等を併発していると感じています。高齢者の熱発は要注意ですね。



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今日の午前は、アルバイト先での外来でした。
1ヵ月前にかなりの殿部～大腿前面痛で初診されました。


腰椎MRIを施行しましたが、軽度の腰椎椎間板ヘルニアをみとめるものの大した所見はありませんでした。大腿前面痛があったので撮影した両股関節の単純X線像も正常範囲内です。


あまりに痛みが強いので、トラムセットを開始しましたが、さほど効果は無いようです。1ヵ月も痛みが続くのもおかしいと思い、もう一度両股関節の単純X線像を撮影しました。


画像を見て驚いたのですが、大腿骨頚部に不顕性骨折を認めるではないですか！大腿骨頚部に仮骨形成をみとめ、大腿骨頭がやや転位しつつあります。


この方は、間質性肺炎に対するステロイド治療の既往があります。間質性肺炎の発症当初はステロイドのパルス療法が施行された可能性が高いです。


こうなると、特発性大腿骨頭壊死症（ION）に併発した大腿骨頚部不顕性骨折である可能性が高いです。もしIONで無ければ臨時手術の適応なので、急遽MRIを撮像しました。


結果は、反対側にも分類上はtype C2の大腿骨頭のtotal necrosisを認めたため、今回の骨折はIONに併発した大腿骨頚部骨折であることが確定しました。


以前にも大腿骨頭のtotal necrosisに併発した大腿骨頚部骨折を経験しましたが、大きく転位しても通常の大腿骨頚部骨折ほどには痛がらない印象を受けました。


そして、今回の方は最後まで”殿部痛”が主な症状であり、股関節部痛はごく軽度認めるのみでした。やはりステロイド服用歴のある方は、股関節疾患も念頭に治療にあたるべきですね・・・。



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