整形外科医のブログ

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屈曲拘縮

TKA: 関節内オカクテル注射は有効!

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最近、人工膝関節全置換術(TKA)に際して、
インプラント設置直前に関節内カクテル注射を施行しています。


THAや脊椎手術と比べてTKAは術後の疼痛が強いと言われていますが、術後強い疼痛を放置すると慢性疼痛の原因となるので、周術期の疼痛管理が重要となります。


また、術後VASで鎮痛効果が不十分であった症例での患者背景を検討した結果、鎮痛効果不良例では良好であった群と比べて術前の屈曲拘縮が有意に高度であったそうです。


このような理由で、NSAIDs以外の術後疼痛対策として関節内カクテル注射は重要です。使用しているカクテル注射のレシピは下記のごとくです。


   ・ 0.75%ロピバカイン20ml
   ・ エピネフリン0.3mg
   ・ ベタメタゾン4mg
    上記に生食を追加して総量50mlにして使用


関節内カクテル注射後にターニケットを開放する際、非常に出血が少ないのが印象的です。また、鎮痛効果は術後も持続する症例が多いです。


このため、早期からかなりの可動域を得ることができる症例が多いです。特に反対側にTKAを施行済みの方は、前回手術と比べて今回の術後疼痛はかなりましであるという印象です。


さすがに、THAレベルにまで除痛効果があるとは言いませんが、TKA術後鎮痛対策のひとつとして、後方膝関節腔中心の関節内カクテル注射はお勧めだと思います。



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      人工膝関節置換術[TKA]のすべて-安全・確実な手術のために


TKA: 関節内オピオイドカクテル注射

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。
インプラント設置直前に、関節内オピオイドカクテル注射を施行しています。


THAや脊椎手術と比べてTKAは術後の疼痛が強いと言われていますが、術後強い疼痛を放置すると慢性疼痛の原因となるので、周術期の疼痛管理が重要となります。


NSAIDs以外の術後疼痛対策で関節内オピオイドカクテル注射は重要です。今回は0.75%ロピバカイン20ml+エピネフリン0.3mg+ベタメタゾン4mg+生食を総量50mlにして使用しました。


オピオイドは使用していないので、厳密には関節内 ”オピオイド” カクテルではありません。注射後にターニケットを開放しましたが、非常に出血が少ないのが印象的でした。


ちなみにオピオイドを使用しない理由は、作用機序からオピオイドを局所注射する意味が無さそうなことと、嘔気等の副作用が発現する可能性を考慮してのことです。


術後VASで鎮痛効果が不十分であった症例での患者背景を検討した結果、鎮痛効果不良例では良好であった群と比べて術前の屈曲拘縮が有意に高度であったそうです。


膝関節の屈曲拘縮に影響を与える因子として、①PCL ②大腿骨後顆の骨棘 ③大腿二頭筋の拘縮 が挙げられます。


PSタイプのTKAでは①②をクリアできているので、③が術後疼痛の原因となる可能性があるという仮説が導き出されます。


この結果からTKAの術後疼痛対策として関節内オピオイドカクテルを用いる場合、膝関節腔の後方軟部組織を中心に注射をすると、より鎮痛効果を得られやすい可能性があるとのことです。


膝関節外側は腓骨神経があるので多量の注射はどうかと思いますが、TKA術後鎮痛対策のひとつとして、内側後方関節腔中心のオピオイドカクテル注射も一法かもしれません。



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TKA: RAの屈曲拘縮症例

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昨日の午前は人工膝関節全置換術(TKA)でした。
高齢発症の関節リウマチ(RA)の方で、屈曲拘縮を併発している症例でした。


麻酔導入後の可動域は90-40-0でした。このような方には大きな皮膚切開で進入して、medial parapatellar approachでしっかり術野を確保しています。


脛骨結節上縁に停止するG, STのレベルまで内側から脛骨背側の中央部まで一気にリリースしました。屈曲拘縮に関しては、最初から大腿骨を通常より2mm切り上げています。


まず、脛骨側は通常の9mmの骨切りでトライしました。やはり伸展ギャップはタイトではあるものの、OAの同程度の屈曲拘縮例と比べてやや”弾性がある”印象でした。


そこで、大腿骨側のみ更に2mm切り上げたことろ、10mmのインサートをなんとか挿入できたので先の工程に進むことにしました。
インプラントは、許容できる最小サイズを選択しています。


高齢発症の関節リウマチ症例だったので骨質は不良でしたが、屈曲拘縮への対応難易度に関しては軟部組織が緩かったので比較的ましだった印象です。



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TKA: 高度内反膝+屈曲拘縮

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昨日の午前は人工膝関節全置換術(TKA)でした。
血液透析中の方で、脛骨内顆に巨大な骨欠損のある難症例でした。


この脛骨内顆の骨欠損のためFTAが195度もあり、屈曲拘縮も併発していました。このような方には大きな皮膚切開で進入してmedial parapatellar approachでしっかり術野を確保しています。


まず屈曲拘縮に関しては最初から大腿骨を通常より2mm切り上げました。脛骨側も内顆骨欠損の兼ね合いで1mm切り下げています。これだけ骨切しても伸展ギャップは非常にタイトでした。


内外側の靭帯バランスに関しては地道に
内側のリリースで対応するしかありません。脛骨骨切面から脛骨結節上縁に停止するG, STのレベルまで一気にリリースしました。


屈曲拘縮への対応も兼ねて、このレベルの剥離を脛骨背側の中央部まで施行しています。更に脛骨インプラントを許容できる最小サイズを選択して脛骨内側の余分な骨棘を切除しました。


これだけリリースを行いましたが、内外側の靭帯バランスは内側の緊張が残りました。術中の伸展制限は約10度なので、あとはリハビリテーションをがんばってもらい対応する予定です。


ちなみに血液透析の方だったので感染対策に抗生剤にセメント40gに対して抗生剤(CEZ)を0.5g混ぜています。欧米のように日本でも抗生剤含有骨セメントが販売されたらいいですね。



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