先日、アルバイト先で外来をしていると、数日前から誘因なく右頚部から後頭部が痛いという患者さんが受診されました。
最初に脳神経外科の診察を受けましたが、頭蓋内は異常無しとのことで、気になるようなら整形外科受診をしたら？ と言われたそうです。
診察室に入ってきた際に「今日は首が痛いのですか？」と声をかけたところ、患者さんの襟元に発疹および水疱があることに気付きました。一見して帯状疱疹ではないですか・・・。
念のため後頭部を確認したところ、きれいに右側の大後頭神経に沿って発疹を形成しています。餅は餅屋ということで、整形外科はキャンセルして皮膚科に行ってもらうことにしました。
今回はたまたま私が診察したので帯状疱疹が発見されましたが、ご本人は湿布かぶれだと思っていたようで危なく見逃されるところでした。
脳神経外科医師の着目点は画像と神経学的所見がメインなのでしょうが、今回のケースは患者さんの顔を見れば一目で分かる身体所見です。
確かに脳神経外科医からすれば帯状疱疹は他科疾患だと思いますが、頚部～後頭部の痛みは整形外科へという方程式に、少しバリエーションを加えて欲しいと思いました。
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Critical thinking脊椎外科
帯状疱疹
今日の午前はアルバイト先での外来でした。
高校生の男子が、2週間前から続く背部痛を主訴に初診しました。
高校生の背部痛？と思って背中を観察すると、右背部に発疹を認めました。痂皮化しているものが多く、発症からの経過からも帯状疱疹であることは明白でした。
ご本人もご両親も右背部の発疹には全く気付いていなかったようで、「本当に、ぶつぶつがいっぱいありますね～」と気楽な様子で感想を述べていました。
現在、発症から2週間少し経過していますが、帯状疱疹部の痛みが軽快しないようです。既に抗ウイルス薬を投与するべき時期は過ぎているので、鎮痛剤処方がメインになると思います。
しかし、このまま帯状疱疹後神経痛（PHN）に移行しても困るので、皮膚科専門医を受診するように説明しました。何名かPHNの患者さんをフォローしていますが、本当に症状が辛そうです。
まだ若くて体力もありそうなのでPHNに移行する可能性はさほど高くないと思いますが、皮膚科専門医でない私がフォローしていてPHNに移行するとトラブルの種になるかもしれません。
それにしても帯状疱疹は中・高齢者の疾患だと思っていましたが、高校生のような若年者にも発生することに驚きました。やはり視診も大事であることを再認識しました。
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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。
症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方
姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。
類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる
今日の午前は外来でした。
30歳台の男性が2日前からの突然の右側胸部～背部痛を訴えて初診されました。
このような場合には、問診の段階で下記の診断を疑っています。
① 肋間神経痛
② 帯状疱疹
③ 肋骨骨折
①は転移性脊椎腫瘍の除外診断のため胸椎単純X線像でpedicle signの有無を確認しています。②は皮膚を見ると分かりますが、発症後5日ぐらいしないと皮膚症状が出ないので注意が必要です
③は普通に身体所見と単純X線像での骨折の有無を確認しています。①～③のうちで外傷が無いケースでは①の肋間神経痛が多い印象です。この場合、リリカが著効することが多いです。
したがって、このような側胸部から背部痛の方にはリリカ75mg（高齢の方には25mg）から処方開始するのですが、リリカをそれほど増量しなくても疼痛コントロールができる場合が多く、治療としては結構ラクな印象を抱いています。
尚、左側胸部～背部痛の場合には循環器系の疾患である可能性もあるので、おかしな雰囲気を感じれば内科に紹介する方が無難だと思います。
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症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方
姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。
類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる
6週間後に診察するときにも、モービックの服用を終了した時点と痛みの程度が変化しないことが多いです。つまり、服用を終了して2週間しても、痛みが再燃しないのです。これはCRPSの治療と同じ考え方なのかなと思っています。
もちろん、このようにうまく痛みが軽快しない方もいます。その際にはリリカやトラムセットを試してみますが、副作用の問題もあり、すっきりしないのが現状です。こうなってくるとペインクリニックに紹介することも検討しなければならないのでしょうね。
腰痛の場合、脊椎由来でないこともあり、注意が必要です。よくあるのが尿路結石です。これは尿検査で潜血プラスであれば容易に診断できます。エコーで水腎症が分かればなお良いです。また、比較的若い女性の場合には卵巣捻転のために腰痛をきたした方を経験したことがあります。問いただすと下腹部もやや痛いとのことでしたが、メインは腰痛だったのです。
背部痛の場合は、帯状疱疹も鑑別診断する必要があります。このような器質的な疾患を除外することも重要だと思います。
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自由気ままな整形外科医
投資の成功によって３０歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商１０億円企業を目指して日々奮闘中
・医学博士
・整形外科専門医
・日本リウマチ学会専門医
・不動産投資家
・超長期金融資産投資家
