今日の午前は大腿骨転子部骨折に対する当日手術（骨折観血的手術）でした。
この方は今日の未明に転倒して歩行不能となり、午前6時30分ごろに救急搬送されました。
既往に慢性腎不全があり、週3回の血液透析を施行しています。高齢でもあるため手術は週を跨ぎたくありませんでした。そこで朝一番からがんばってゴリゴリ各方面にプッシュしました。
検査・手術枠の確保・麻酔科医師や透析医との打合せ・手術説明などを平行して行い、正午前に手術を開始することに成功しました。13時30分出しの予定手術があったので間一髪でした。
何とか次の予定手術に影響無く手術を終了することができ、患者さんの容態も安定しています。午前中はなかなかタフな時間を過ごしましたが、何とか結果を出せたので嬉しいです。
これもひとえに各部門のスタッフのおかげです。今日は学会のため整形外科医は私だけでしたが、皆に助けられてスムーズに事が運びました。今日の晩は病院スタッフに乾杯です（笑）。
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AO法骨折治療
当日手術
昨日の午前7時30分に97歳の方が搬送されて来ました。大腿骨頚基部＋転子下骨折で、18年整形外科医をしていますが高齢者の低エネルギー外傷としては初めて見るタイプの骨折でした。
昨日は年内最後の手術可能日だったので、いつものごとく、この方も当日手術を敢行しました。今回の手術の最大のネックは内固定材料の確保です。
あまり経験の無い骨折型だったのでしばらく考えたのですが、オーソドックスにラグスクリューを2本挿入できる髄内釘を選択しました。朝一番に発注したので正午には病院に到着しました。
今回は午前6時ごろに受傷、7時30分に救急搬送されました。8時30分に入院で、16時に手術が終了しました。珍しい骨折型ですが、受傷から10時間で骨接合術が終了したことになります。
これ以外にも立て続けで手術があったので、非常に忙しい1日でした。まあ、患者さんの役に立っているので、疲れはしましたが満足感はあります。
当日手術の際に、私が行っている検査は下記です。
① 心機能
心エコーをルーチン化して、駆出率（EF）を参考にしています。
おおよそ60％以上あると安心ですが、ときどき40％ぐらいの方がいるので注意が必要です。
② 高度弁膜狭窄症の有無
心エコーをルーチン化しています。 高度弁膜狭窄症が存在すると補液に細心の注意が必要です。
③ 腎機能の把握
手術まで時間が無いので、eGFRを参考にして補液量や抗生剤の投与量を調整しています。
④ 抜管不能な重度肺炎の有無
肺炎は、大腿骨近位部骨折の主な受傷原因のひとつなので、常に注意が必要です。
胸部X線像、血液生化学で確認しています。
疑わしい場合には胸部CT施行の上、内科医に相談です。
昨日の方は、上記について全ての項目をクリアしているので、
私も安心して手術を施行できました。
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AO法骨折治療
昨日の午前のことですが、海外で脛骨遠位端開放骨折に対して骨接合術および人工骨移植術を受けて、私が抜釘術を行った方が紹介状を携えてひょっこりと外来受診されました。
遠方に出張中だったようですが、月曜日から創部の腫脹と発赤が出現しました。近医を受診して抗生剤を処方されて、水曜日に帰宅とともに当院を受診したそうです。
診察すると下腿前方の術創周囲の腫脹・発赤・圧痛がありました。血液生化学データでもCRP/WBCが上昇していました。緊急MRIを施行したところ、骨折部にFat suppressionで高輝度領域を認めました。
冠状断を脛骨末梢に追っていくと、皮下膿瘍は腐骨および感染性組織に置き換わっていると思われる骨折部の一部に接していました。明らかに脛骨骨髄炎を併発しているようです。
しかし骨折部周囲の骨組織の信号強度は正常だったので、まだ感染は骨折部に限局していそうな印象でした。しかし局所所見ではかなり炎症が強そうなので、周囲の正常な骨組織に感染が波及するのも時間の問題だろうと思いました。
昔、オーベンの先生に言われたことを思い出しました。「握ってから6時間常温で放置した寿司は食べたくないだろう？感染もそれと同じで、発生したらすぐにドレナージするべきだ。」
まずは皮下膿瘍のドレナージが先決なので、局麻下に手術を施行する方向で患者さんと話し合いました。この方は腹の座った方で急な手術にも臆することなく、むしろ一期的な骨髄炎手術も厭わないとおっしゃられました。
こう言われると私としてもその想いに応える必要があります。当日手術も可能な施設なので、午後から骨髄炎手術を急遽敢行することになりました。術前プランニングをする時間的余裕は30分程度しか無かったのですが、MRIと単純X線像で膿瘍と腐骨の範囲を頭に叩き込んで手術に臨みました。
皮下膿瘍を掻爬してから、骨折部の腐骨と人工骨の掻爬に取り掛かりました。腐骨の範囲はほぼMRIどおりで、かなり大きな骨欠損が生じました。最終的な掻爬範囲の判断は、ターニケットを外して骨髄からの出血を認める部位までとしました。
死腔に抗生剤含有骨セメントを充填して手術を終了しました。できることは全てやり尽くしたので、あとは何とか骨髄炎が鎮静化してくれるのを祈るのみです・・・。
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総論 （診察・診断、治療全般、骨折・外傷、周術期管理）
各論 （手の外科、肩関節、脊椎、股関節、膝関節、足の外科、腫瘍）
その他 （関節リウマチ、痛風・高尿酸血症、骨粗鬆症、専門医試験）
昨日のお昼過ぎに、御世話になっている大学の先生から電話がありました。大学の外来に大腿骨頚部骨折の患者さんが受診したのですが、満床のため対応できないのでそちらで治療をしてもらえないかとのことでした。
患者さんは60歳台で関節リウマチ＋B型肝炎の治療を受けているそうです。過去にMTXで肝機能障害を併発したようで、PSL 10mg + ETN にて治療しており、更にバラクルードも服用しています。
20年前の発症のムチランス型RAで、これまでに環軸椎後方固定術・両TKA・右THAを施行されているそうです。これだけの既往を聞くと腰が引けてしまいますね（笑）。
しかし、いつもお世話になっている先生からの依頼なので引き受けることにしました。午後15時ごろに到着されて単純X線像をみると、外反嵌入型ですが定義上はGarden stage 3でした。しかし、カルカーの転位は1mm程度です。
股関節の関節裂隙は狭小化していませんでしたが、関節リウマチなので人工骨頭挿入術を行うと将来的にcentral migrationする可能性があります。しかも、PSL + ETN +バラクルード投与中という易感染性がベースにあります・・・。
このような諸条件を勘案して、まずはハンソンピンで経皮的に骨接合術を施行することにしました。大腿骨頭壊死もしくは偽関節を併発した場合には、後日THAにコンバートするという戦略です。
16時から執刀開始して17時に病棟に入院となりました。いわゆる当日手術で、いつもながら我が病院は機動性が高いです。まずは1ヵ月程度免荷して経過観察しようと思います。
※ ハンソンピンの手術記録のテンプレートが必要な方は、私の運営するサイトから自由にダウンロードしていただけます。
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昨日の午後は大腿骨転子部骨折に対する骨折観血的手術でした。
いつものごとく、この方も当日手術を敢行しています。
午前10時ごろに受傷され、11時に救急搬送されました。
12時に入院で、16時には手術が終了していました。
つまり、受傷から6時間で骨接合術が終了したことになります。
大規模な公的病院ではなかなかこうは行かないでしょうが、
整形外科医のワガママが通る（笑）民間病院なので機動的な対応が可能です。
当日手術の際に、私が行っている検査は下記です。
① 心機能
心エコーをルーチン化して、駆出率（EF）を参考にしています。
おおよそ60％以上あると安心ですが、ときどき40％ぐらいの方がいるので注意が必要です。
② 高度弁膜狭窄症の有無
心エコーをルーチン化しています。 高度弁膜狭窄症が存在すると補液に細心の注意が必要です。
③ 腎機能の把握
手術まで時間が無いので、eGFRを参考にして補液量や抗生剤の投与量を調整しています。
④ 抜管不能な重度肺炎の有無
肺炎は、大腿骨近位部骨折の主な受傷原因のひとつなので、常に注意が必要です。
胸部X線像、血液生化学で確認しています。
疑わしい場合には胸部CT施行の上、内科医に相談です。
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投資の成功によって３０歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商１０億円企業を目指して日々奮闘中
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・日本リウマチ学会専門医
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